Encopresi nei bambini: perché si sporca ancora e cosa fare davvero

Ha sei anni, va a scuola, gioca, ragiona come i suoi compagni. E ogni due o tre giorni ti ritrovi le mutande sporche nel cesto. Non è successo una volta: succede da mesi. Hai provato a spiegargli, a chiedergli, a sgridarlo. Lui dice che non se n'è accorto, e tu non riesci a crederci.

Devi crederci. Nella grandissima parte dei casi il bambino davvero non se ne accorge, e il motivo è meccanico prima che psicologico. Questa è la prima cosa da sapere sull'encopresi, ed è la cosa che cambia tutto il resto.

Cos'è l'encopresi, e da quando si chiama così

Si parla di encopresi quando un bambino di almeno 4 anni perde feci in luoghi non appropriati — di solito nelle mutande — almeno una volta al mese per tre mesi. Prima dei 4 anni non è una diagnosi: è il controllo sfinterico che non è ancora arrivato, e arriva con tempi molto diversi da bambino a bambino.

Riguarda circa l'1-3% dei bambini in età scolare, più spesso i maschi. È molto meno raro di quanto sembri: sembra raro perché non se ne parla. È il disturbo di cui i genitori si vergognano di parlare col pediatra, e i bambini più ancora.

Si distinguono due forme. L'encopresi con stitichezza e incontinenza da sovrariempimento — di gran lunga la più frequente, otto casi su dieci — e l'encopresi senza stitichezza, molto più rara e con un significato diverso.

Perché un bambino che non è stitico ha le mutande sporche

Qui sta il paradosso che confonde quasi tutti i genitori: il bambino con encopresi è quasi sempre stitico, anche se sporca ogni giorno. Sembra il contrario del buon senso, e invece è il meccanismo.

Il percorso è questo. A un certo punto — una ragade dolorosa, un cambio di alimentazione, un bagno di scuola che fa paura, un viaggio — il bambino trattiene. Trattenere fa male, quindi trattiene ancora. Le feci restano nel retto e si disidratano, diventando dure. La massa cresce e il retto si dilata: dilatandosi, perde sensibilità. Il bambino smette di sentire lo stimolo, perché il segnale c'è sempre e il cervello lo ignora, esattamente come si smette di sentire l'odore della propria casa.

A quel punto le feci liquide prodotte a monte scivolano attorno al tappo e escono senza che lui possa fermarle e senza che lui le senta. Le mutande si sporcano di materiale semiliquido, e il bambino, in perfetta buona fede, dice che non si è accorto di niente.

Ne discende una conseguenza pratica che vale più di ogni altro consiglio: sgridarlo non serve a nulla, perché non c'è niente che lui possa fare diversamente. È come rimproverare qualcuno per non aver sentito un rumore mentre dormiva.

Come si cura davvero: si comincia dallo svuotamento

Il trattamento dell'encopresi da sovrariempimento ha una sequenza precisa, e saltare il primo passo è il motivo per cui molte famiglie provano per mesi senza risultati.

• Disimpatto. Prima di tutto il retto va svuotato, con lassativi osmotici a dosi adeguate — di solito polietilenglicole — per alcuni giorni, secondo lo schema che indica il pediatra. Finché c'è il tappo, nessuna educazione al bagno può funzionare.
• Mantenimento. Poi si continua con una dose più bassa per mesi, non per settimane. È l'errore più comune: si sospende appena il bambino sta bene, il retto dilatato non ha avuto tempo di riprendere il tono, e si ricomincia da capo.
• Rieducazione. Sedute in bagno programmate, 5-10 minuti dopo i pasti principali, con i piedi appoggiati su uno sgabello — un bambino con le gambe a penzoloni non ha la postura per spingere. Non si aspetta lo stimolo: lo stimolo, per ora, non c'è.
• Rinforzo positivo. Si premia l'essersi seduto sul water, non l'aver prodotto qualcosa e non le mutande pulite. Il bambino può controllare la prima cosa; le altre due, per ora, no.

Con questo schema la maggior parte dei bambini migliora nettamente in qualche mese. Le ricadute sono frequenti e non significano che il trattamento sia sbagliato: significano quasi sempre che il mantenimento è stato sospeso troppo presto.

A 3 anni, a 5 anni, a 12 anni: cambia qualcosa?

Cambia molto, e non è la stessa storia raccontata a età diverse.

• A 2-3 anni non si parla di encopresi. Se il bambino si sporca è perché il controllo non è ancora maturo, e la cosa da guardare non è il sintomo ma la stitichezza: è lì che si previene tutto il resto. Un bambino che fa feci dure e piange sul vasino a 3 anni è il candidato tipico all'encopresi a 6.
• A 5-7 anni è l'età in cui si presenta più spesso in ambulatorio, quasi sempre nella forma da sovrariempimento, e quasi sempre dopo mesi in cui la famiglia ha provato da sola.
• Dagli 8 anni in su, e a maggior ragione a 11-12, il quadro va preso più seriamente: non perché sia più grave sul piano intestinale, ma perché a quell'età il costo sociale è altissimo e il ragazzo ha già costruito un sistema di evitamenti — non dorme fuori, non va in gita, si isola. Qui il trattamento intestinale da solo non basta: serve occuparsi anche di quello che il sintomo ha già fatto intorno.

Sulla durata la risposta onesta è che si misura in mesi, non in settimane. Con un trattamento condotto bene la maggior parte dei bambini è nettamente migliorata entro sei mesi, ma il mantenimento prosegue anche dopo, ed è normale.

Quando invece c'è dell'altro

L'encopresi senza stitichezza è un quadro diverso e più raro. Compare tipicamente in un bambino che era continente da tempo, spesso in coincidenza con un evento — la nascita di un fratello, una separazione, un trasloco, un cambio di scuola, una difficoltà relazionale seria. Qui la componente emotiva non è un'ipotesi di riserva: è la strada da percorrere, insieme alla valutazione medica.

Merita una valutazione neuropsichiatrica anche l'encopresi che si accompagna a un quadro più ampio: un bambino con disturbo oppositivo, con un ADHD non riconosciuto — l'inattenzione fa ignorare lo stimolo — o con un disturbo dello spettro autistico, dove entrano in gioco anche la selettività alimentare e le particolarità sensoriali.

Encopresi ed enuresi insieme

Vanno spesso in coppia, e non è una coincidenza. Un retto pieno preme sulla vescica e ne riduce la capacità: molti bambini che bagnano il letto sono in realtà bambini stitici. È per questo che, quando ci sono entrambe, si comincia sempre dall'intestino: trattata la stitichezza, la pipì a letto spesso migliora da sola, senza aver fatto nulla di specifico per lei.

Cosa dire al bambino, e cosa dire alla scuola

Al bambino va detta la verità, nella sua versione comprensibile: che dentro la pancia c'è un tappo, che il tappo gli impedisce di sentire, che non è colpa sua e che si può togliere. Sapere che esiste una spiegazione toglie di mezzo l'unica spiegazione che aveva finora, cioè che ci sia qualcosa di sbagliato in lui.

Con la scuola serve un accordo minimo e discreto: poter andare in bagno senza chiedere davanti a tutti, un cambio nello zaino, un adulto informato. Molti bambini con encopresi trattengono perché il bagno della scuola è inaccessibile, sporco o senza porta — e in quel caso non si sta curando un sintomo, si sta rimuovendo la causa.

Il punto di partenza resta il pediatra, che valuta la stitichezza ed esclude le cause organiche meno comuni. Se il quadro è di quelli che si accompagnano ad altro, o se il bambino ne sta soffrendo, la valutazione neuropsichiatrica serve a guardare tutto insieme invece che un pezzo alla volta.