Disprassia nei bambini: segnali, diagnosi e cosa funziona

Arrivano quasi sempre con lo stesso quaderno. Le righe sfondate, le lettere di grandezze diverse, il margine mangiato, e una macchia dove la penna si è fermata troppo a lungo. Il genitore lo apre sul tavolo e dice la frase che sento più spesso: «Non è che non ci prova. Ci prova più degli altri».

Ha ragione. È proprio quello il punto da cui parte la valutazione. Un bambino pigro smette di provarci; un bambino con difficoltà di coordinazione continua a provarci e ottiene lo stesso risultato, e nel frattempo si stanca il doppio. Le scarpe restano slacciate a otto anni. La bicicletta senza rotelle arriva a dieci, o non arriva. In palestra viene scelto per ultimo, ogni volta, da tre anni.

Il nome tecnico è Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione, abbreviato DCD dall'inglese developmental coordination disorder. In Italia si usa quasi sempre la parola disprassia, che nella letteratura internazionale ha una storia diversa e un significato un po' più stretto, ma nella pratica indica lo stesso bambino. Non riguarda la forza: i muscoli funzionano. Riguarda il modo in cui il cervello pianifica una sequenza di movimenti, la esegue e la corregge mentre è in corso.

Quanti bambini sono, davvero

Il numero che si legge più spesso è «5-6% dei bambini in età scolare», e viene dai manuali diagnostici. Lo studio che lo ha messo alla prova su una popolazione vera è inglese. Lingam e colleghi hanno usato i dati dell'Avon Longitudinal Study of Parents and Children, la coorte di nascita di Bristol. Hanno valutato la coordinazione motoria di 6.990 bambini fra i sette e gli otto anni, con prove di destrezza manuale, abilità con la palla ed equilibrio. Chi aveva condizioni neurologiche note o un QI sotto 70 era escluso in partenza.

Applicando i criteri stretti, cioè chiedendo anche che la scarsa coordinazione avesse un impatto misurabile sulla scrittura o sulle attività quotidiane, i casi sono risultati 119: il 1,7%. Altri 222 bambini rientravano in una fascia di «probabile» disturbo con soglie più larghe. Il rischio era più alto nelle famiglie di condizione socioeconomica più bassa, nei nati sotto i 2.500 grammi e nei nati prima della trentasettesima settimana.

Le due cifre non si contraddicono: l'1,7% conta solo i bambini in cui la goffaggine costa qualcosa nella vita di tutti i giorni, il 5-6% conta anche chi sta sotto la soglia motoria senza che questo gli rovini la giornata. La differenza fra le due percentuali è, di fatto, la definizione del criterio B: perché ci sia un disturbo, la difficoltà deve interferire.

Come si vede a casa

Le famiglie raccontano quasi sempre le stesse scene:

• allacciare le scarpe, abbottonare, usare la forchetta e il coltello insieme
• versare l'acqua senza bagnare la tovaglia
• lavarsi i denti in modo efficace, pettinarsi, infilare il pigiama nel verso giusto
• salire le scale alternando i piedi, saltare su un piede solo, prendere una palla al volo
• andare in bicicletta, nuotare, imparare un passo di danza o una sequenza di ginnastica
• usare le forbici, incollare, colorare dentro i bordi, fare un puzzle
• orientarsi in uno spazio nuovo, ricordare da che parte si gira per andare in bagno a casa dei nonni

Un dettaglio che aiuta a distinguere: il bambino con difficoltà di coordinazione sa perfettamente che cosa vuole fare. Ve lo spiega, ve lo descrive, a volte vi corregge. Il guasto sta fra il progetto e la mano. Quando è associato a difficoltà di regolazione sensoriale, il quadro si complica ancora: se ne parla nell'articolo sui disturbi sensoriali.

La scuola è dove il disturbo costa di più

Qui c'è una meta-analisi recente che vale la lettura, perché mette dei numeri su una cosa che i genitori sanno già. Dionne e colleghi hanno raccolto 24 studi sulle difficoltà scolastiche nei bambini con DCD. La prevalenza aggregata delle difficoltà di scrittura a mano è del 84%; quella delle difficoltà in matematica del 89,5%.

Le distanze dai coetanei, espresse come differenze medie standardizzate, sono grandi: -1,31 sulla leggibilità della grafia, -0,93 sulla velocità di scrittura, -0,86 sulla produzione scritta, -1,20 in matematica, -1,19 in lettura. Per dare una scala: mezzo punto è già considerato un effetto moderato in questa letteratura.

La matematica sorprende quasi tutti, genitori e insegnanti. Ha senso se si pensa a che cosa chiede una colonna di addizione in seconda elementare: incolonnare le cifre, tenere lo spazio, ricordare il riporto e scriverlo in alto a destra, tutto mentre la mano fatica. La geometria arriva dopo e chiede anche di ruotare mentalmente una figura. È lo stesso motore che gira male.

Sulla scrittura in particolare c'è un articolo dedicato alla disgrafia, che con la disprassia si sovrappone spesso senza coincidere.

Quello che quasi nessuno misura

Un bambino che sbaglia sempre lo stesso movimento davanti a venticinque compagni impara qualcosa su di sé, e non è una cosa buona. Omer, Jijon e Leonard hanno messo insieme 20 studi, 22 sottocampioni, 1.123 bambini con DCD confrontati con 7.346 coetanei a sviluppo tipico, misurando ansia e sintomi depressivi. L'effetto aggregato è g = 0,61: moderato, e resistente sia alla correzione per il bias di pubblicazione sia all'esclusione degli studi di qualità più bassa.

Tradotto: la differenza emotiva fra questi bambini e i loro compagni è dello stesso ordine di grandezza della differenza motoria. Gli autori chiudono chiedendo che nella valutazione del DCD entri di routine uno screening emotivo, e che gli interventi non si fermino al movimento. Sul versante dell'immagine di sé, l'articolo sulla bassa autostima descrive il meccanismo con cui si consolida.

Il corpo che si ferma

C'è poi una conseguenza fisica che si costruisce lentamente e si vede solo anni dopo. Caçola l'ha riassunta in una rassegna del 2016: i bambini con DCD evitano le attività in cui vanno male, quindi si muovono meno, quindi allenano meno la coordinazione che già è il loro punto debole. Nel tempo risultano più sedentari, più spesso in sovrappeso, con fitness cardiorespiratoria più bassa e un profilo di rischio cardiovascolare peggiore rispetto ai coetanei.

È un circolo che si può interrompere, e il modo per interromperlo non è obbligarli a giocare a calcio. Funzionano le attività in cui il confronto con gli altri è ridotto e il progresso si misura su sé stessi: nuoto, arrampicata, arti marziali, danza in piccolo gruppo, bicicletta in famiglia. Lo stesso ragionamento vale per l'ADHD, ed è sviluppato nell'articolo su sport e attività fisica.

Quando si può fare la diagnosi

Le raccomandazioni di riferimento sono quelle della European Academy of Childhood Disability, pubblicate da Blank e colleghi: 35 raccomandazioni, costruite in parte sulle revisioni della letteratura e in parte con un consenso formale fra esperti di più discipline, chiuso con cinque giri di metodo Delphi. Sono il documento più citato della materia e coprono definizione, diagnosi, valutazione, intervento e aspetti psicosociali.

Quattro condizioni devono valere insieme. Le abilità motorie devono essere sotto quello che ci si aspetta per l'età, dato che il bambino ha avuto occasione di imparare. Questa difficoltà deve interferire con la vita quotidiana, la scuola o il gioco. Deve essere cominciata nello sviluppo, non essere comparsa all'improvviso in un bambino che prima faceva tutto. E non deve spiegarsi meglio con altro: una paralisi cerebrale, una distrofia, un deficit visivo non corretto, una disabilità intellettiva.

Sull'età, il documento è prudente. Prima dei cinque anni la variabilità motoria fra bambini è troppo ampia perché una misurazione tenga; una diagnosi formale si pone di norma dopo i cinque anni, con almeno due valutazioni distanziate nel tempo se il quadro è incerto. Questo non vuol dire aspettare: prima dei cinque anni si lavora lo stesso, si osserva e si interviene sulle autonomie, semplicemente non si mette un'etichetta che potrebbe cambiare. Il percorso della valutazione è descritto nell'articolo sul ritardo di sviluppo psicomotorio.

La misura standardizzata più usata resta la Movement Assessment Battery for Children nella seconda edizione, affiancata da un questionario compilato dai genitori o dagli insegnanti sulle attività di ogni giorno. Un punteggio da solo non basta: serve la prova che quel punteggio si vede a casa e in classe.

Che cosa bisogna escludere prima

Un bambino goffo non ha per forza un DCD, e la parte più delicata della valutazione consiste nel togliere di mezzo le altre spiegazioni. Le quattro che incontro più spesso sono queste.

Una forma lieve di paralisi cerebrale. Alla visita si cerca un'asimmetria fra i due lati, un tono muscolare alterato, riflessi vivaci, una punta di piede che tocca prima del tallone. Se qualcosa di questo c'è, il percorso cambia e servono esami che nel DCD non servono.

Una ipermobilità articolare. Alcuni bambini hanno articolazioni molto lasse: si stancano prima, scrivono male perché la mano cede, evitano lo sport per il dolore e non per l'imbarazzo. Si riconosce con una scala clinica di pochi minuti e cambia il tipo di terapia.

Un problema di vista non corretto. Capita ancora, soprattutto nei bambini che non hanno mai fatto una visita oculistica completa. Prima di parlare di coordinazione si controlla che veda.

Una disabilità intellettiva. Le abilità motorie di un bambino si giudicano rispetto al suo funzionamento generale. Se la difficoltà motoria è dello stesso grado di tutto il resto, la diagnosi è un'altra e il DCD non si aggiunge.

Resta poi la spiegazione più frequente in assoluto nei bambini piccoli, e riguarda le occasioni. Un bambino che non ha mai giocato in un cortile, mai usato le forbici, mai avuto una bicicletta, sarà indietro sulle stesse prove per semplice mancanza di pratica. È il motivo per cui la storia raccolta con i genitori vale quanto il test.

Quasi mai da sola

Nella maggior parte delle relazioni che scrivo, accanto al disturbo della coordinazione c'è dell'altro. Le associazioni più frequenti sono con l'ADHD, con i disturbi specifici di apprendimento come la dislessia, con i disturbi del linguaggio e, in una quota minore, con l'autismo.

Questo ha una conseguenza pratica che conta più di quanto sembri. Se un bambino ha già una diagnosi di ADHD, la difficoltà motoria viene spesso letta come distrazione e non viene valutata; se ha già una dislessia, la scrittura illeggibile viene attribuita tutta a quella. In tutti e due i casi metà del problema resta senza intervento, e il bambino continua a fallire sulla parte di cui nessuno si occupa.

Per questo, quando una relazione arriva già scritta da altri, la prima cosa che guardo è se qualcuno ha misurato la motricità. Molto spesso la risposta è no.

Che cosa funziona

Due meta-analisi rispondono, e rispondono in modo compatibile.

La prima è quella di Smits-Engelsman e colleghi, condotta come lavoro preparatorio all'aggiornamento delle raccomandazioni europee: 30 studi che coprono 25 insiemi di dati, di cui 19 con misure standardizzate di prestazione motoria. L'effetto medio è grande, d = 1,06, ma il dato interessante è la dispersione: in 11 interventi l'effetto è risultato grande, in 8 moderato, in 5 piccolo o nullo. Gli approcci che hanno funzionato meglio sono quelli orientati all'attività, quelli che combinano il lavoro sulla funzione corporea con compiti veri, i videogiochi attivi e i programmi in piccolo gruppo.

La seconda è di Yu, Burnett e Sit: 66 studi passati in rassegna, 18 con disegno randomizzato o quasi randomizzato inclusi nella meta-analisi. L'effetto sulla prestazione motoria è g = 0,63, quello sui fattori cognitivi ed emotivi g = 0,65. Due variabili risultano moderatori significativi: la dose complessiva in minuti e la frequenza delle sedute. Più minuti totali e sedute più ravvicinate danno effetti più solidi.

Da qui viene la cosa che dico ai genitori quando chiedono quante sedute servono. Una seduta ogni quindici giorni per un anno e una seduta a settimana per sei mesi non sono la stessa cosa, anche a parità di numero: la seconda assomiglia di più a quello che è stato studiato.

Allenare il compito, non la funzione

Il filo che tiene insieme le due meta-analisi è questo. Gli interventi che allenano una funzione astratta sperando che si trasferisca da sola alle attività quotidiane danno risultati meno affidabili degli interventi che partono dal compito che il bambino vuole saper fare.

Nella pratica significa scegliere con lui tre o quattro obiettivi concreti e lavorare su quelli: allacciarsi le scarpe, andare in bicicletta, scrivere in corsivo una riga leggibile, usare il coltello. Il terapista scompone il compito, gli insegna una strategia da dirsi a voce, poi gliela fa interiorizzare finché non serve più. Questo è il cuore dell'approccio CO-OP, che compare in entrambe le rassegne fra quelli con le prove migliori. Il lavoro sulla forza del tronco e sull'equilibrio ha senso, ma dentro un programma che arriva al compito vero, non al posto suo.

Farmaci non ce ne sono

Non esiste alcun farmaco autorizzato per il Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione, e nelle raccomandazioni europee non ne compare nessuno. Se in una cartella clinica c'è una terapia farmacologica, riguarda una condizione associata: molto spesso un ADHD, che con il DCD si sovrappone in una quota rilevante di casi. Sono due diagnosi distinte e vanno scritte tutte e due, perché aprono due percorsi diversi.

Che cosa succede crescendo

La domanda che i genitori fanno alla fine della visita è sempre la stessa: passerà? La risposta onesta è che in una quota consistente di bambini le difficoltà restano anche in adolescenza e in età adulta, in forma diversa. Le raccomandazioni europee del 2019 sono le prime a dedicare un capitolo agli adolescenti e agli adulti proprio per questo motivo.

Cambia però quello che pesa. A sette anni pesa la grafia; a quindici pesa prendere appunti alla velocità del professore, andare in motorino, imparare a guidare, cavarsela in cucina, e il fatto di essersi costruito l'idea di essere quello imbranato. A venticinque pesa la scelta del lavoro.

Nella pratica, dai dodici anni in poi l'obiettivo si sposta dalla riabilitazione del movimento alle strategie e all'autonomia: il computer al posto della penna, la registrazione della lezione, la scelta di uno sport individuale che si possa continuare da soli, l'organizzazione dello spazio di studio. È un lavoro meno visibile e serve almeno quanto quello dei primi anni.

Tre domande che mi fanno sempre

«È colpa mia che l'ho tenuto troppo in braccio?» No. Il DCD non nasce dallo stile di accudimento. Fra i fattori di rischio identificati su popolazione ci sono la prematurità e il basso peso alla nascita, che nessun genitore sceglie.

«Se lo iscrivo a nuoto, guarisce?» Il nuoto gli farà bene, e non sostituisce la terapia. Le prove parlano di programmi mirati, con obiettivi concordati e una frequenza precisa. Lo sport tiene aperta la porta del movimento e protegge il corpo; il lavoro sul compito lo fa un terapista.

«Devo dirglielo?» Sì, e prima di quanto si pensi. Un bambino di otto anni sa già benissimo che c'è qualcosa che agli altri riesce e a lui no; quello che non sa è come si chiama e che non dipende dall'intelligenza. Dare un nome a una cosa che sta già subendo gli toglie l'ipotesi peggiore, che è quella che si dà da solo.

A scuola, e con quale norma

Qui c'è un passaggio che quasi tutte le pagine italiane saltano, e che invece cambia la conversazione con la scuola.

La legge 170 del 2010 all'articolo 1 riconosce quattro disturbi specifici di apprendimento: dislessia, disgrafia, disortografia e discalculia. La disprassia non è in quell'elenco. Quindi una diagnosi che dice soltanto «disturbo dello sviluppo della coordinazione» non fa scattare, da sola, i diritti della 170.

La strada esiste lo stesso, ed è quella dei bisogni educativi speciali, aperta dalla Direttiva ministeriale del 27 dicembre 2012 e resa operativa dalla Circolare ministeriale n. 8 del 6 marzo 2013. Il consiglio di classe può deliberare un piano didattico personalizzato sulla base di una documentazione clinica, anche quando la diagnosi non rientra nella 170. Se nella stessa relazione compare una disgrafia, allora quella parte segue la 170 e la sua certificazione. Se il quadro è più grave e c'è una certificazione di disabilità ai sensi della legge 104 del 1992, si apre il percorso del decreto legislativo 66 del 2017, con il docente di sostegno e il piano educativo individualizzato.

Vale la stessa avvertenza che ripeto sempre: la scuola può fare molto senza aspettare nessuna carta, e diverse delle misure che seguono sono soltanto buon senso didattico.

Le misure che cambiano qualcosa in classe

• computer o tablet per i testi lunghi, tenendo la scrittura a mano per le cose brevi
• fotocopie invece della copia dalla lavagna, o la foto della lavagna
• tempo aggiuntivo, oppure meno esercizi con lo stesso obiettivo
• valutare il contenuto e non la calligrafia, dichiarandolo nel piano
• quaderni a quadretti grandi, impugnature per la penna, forbici a molla
• banco vicino alla porta e zaino appeso lì, per ridurre gli spostamenti nel disordine
• in educazione fisica, obiettivi personali invece di gare a squadre in cui viene sempre scelto per ultimo
• più tempo per uscire dall'aula in mensa e in palestra, senza fretta addosso

Una nota sull'ultima voce, che sembra minore e non lo è. Molti episodi che gli insegnanti leggono come opposizione nascono nei momenti di transizione: cambio d'aula, spogliatoio, fila per la mensa. Il bambino non rifiuta, arriva in ritardo perché quella sequenza gli costa di più.

Quando chiedere una valutazione

Dopo i cinque anni, se un bambino continua a essere nettamente più goffo dei coetanei nonostante le occasioni di imparare, se la scrittura resta faticosa e illeggibile in seconda o in terza elementare, se evita sistematicamente lo sport e i giochi di movimento, se le autonomie di base sono in ritardo rispetto alla classe, o se ha cominciato a dire di essere stupido, il momento di far vedere il quadro a qualcuno è arrivato.

La valutazione la fa un neuropsichiatra infantile, di solito con un terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva. In prima visita servono i quaderni degli ultimi due anni: raccontano più di qualunque descrizione, e sono l'unica cosa che nessun test sostituisce.

La riabilitazione in età evolutiva rientra fra i livelli essenziali di assistenza definiti dal decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 12 gennaio 2017, quindi il Servizio sanitario nazionale la eroga attraverso i servizi territoriali di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza.

Il percorso pubblico e quello privato non si escludono, e molte famiglie fanno la valutazione da una parte e la riabilitazione dall'altra. Per chi arriva dall'area napoletana ci sono gli orari e il modo di prenotare.

Fonti

Le indicazioni di questa pagina poggiano sulla letteratura scientifica e sui documenti istituzionali in vigore. I link portano ai testi originali; per i lavori pubblicati su rivista è indicato se il testo completo è liberamente accessibile.

Letteratura scientifica

• Blank R., Barnett A. L., Cairney J., Green D., Kirby A., Polatajko H., Rosenblum S., Smits-Engelsman B. (2019), International clinical practice recommendations on the definition, diagnosis, assessment, intervention, and psychosocial aspects of developmental coordination disorder, Developmental Medicine & Child Neurology, 61(3), 242-285 — doi:10.1111/dmcn.14132. Copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Lingam R., Hunt L., Golding J., Jongmans M., Emond A. (2009), Prevalence of developmental coordination disorder using the DSM-IV at 7 years of age: a UK population-based study, Pediatrics, 123(4), e693-e700 — doi:10.1542/peds.2008-1770. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Dionne E., Bolduc M.-E., Majnemer A., Beauchamp M. H., Brossard-Racine M. (2023), Academic challenges in developmental coordination disorder: a systematic review and meta-analysis, Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 43(1), 34-57 — doi:10.1080/01942638.2022.2073801. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nel deposito istituzionale.
• Omer S., Jijon A. M., Leonard H. C. (2019), Research Review: internalising symptoms in developmental coordination disorder: a systematic review and meta-analysis, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(6), 606-621 — doi:10.1111/jcpp.13001. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Caçola P. (2016), Physical and mental health of children with developmental coordination disorder, Frontiers in Public Health, 4, 224 — doi:10.3389/fpubh.2016.00224. Testo completo ad accesso aperto.
• Smits-Engelsman B., Vinçon S., Blank R., Quadrado V. H., Polatajko H., Wilson P. H. (2018), Evaluating the evidence for motor-based interventions in developmental coordination disorder: a systematic review and meta-analysis, Research in Developmental Disabilities, 74, 72-102 — doi:10.1016/j.ridd.2018.01.002. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Yu J. J., Burnett A. F., Sit C. H. P. (2018), Motor skill interventions in children with developmental coordination disorder: a systematic review and meta-analysis, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(10), 2076-2099 — doi:10.1016/j.apmr.2017.12.009. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nel deposito istituzionale.

Documenti e norme

• Legge 8 ottobre 2010, n. 170, Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico, art. 1 — testo su Normattiva.
• Direttiva ministeriale 27 dicembre 2012, Strumenti d'intervento per alunni con bisogni educativi speciali e organizzazione territoriale per l'inclusione scolastica — testo sul sito del Ministero.
• Circolare ministeriale n. 8 del 6 marzo 2013, prot. 561 — testo sul sito del Ministero.
• Legge 5 febbraio 1992, n. 104, Legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate — testo su Normattiva.
• Decreto legislativo 13 aprile 2017, n. 66, Norme per la promozione dell'inclusione scolastica degli studenti con disabilità — testo su Normattiva.
• Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017, Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, Gazzetta Ufficiale Serie Generale n. 65 del 18 marzo 2017, S.O. n. 15 — testo in Gazzetta Ufficiale.