ADHD nei bambini: come riconoscerlo e cosa fare

Tuo figlio non riesce a stare fermo. Si distrae in continuazione. Dimentica i compiti, perde gli astucci, parte a rispondere prima che la domanda sia finita. La maestra ti chiama spesso. E la domanda che porti in ambulatorio, quasi sempre con queste parole, è se sia vivacità oppure altro.

Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) è fra i disturbi del neurosviluppo più studiati al mondo. La quantità di ricerca prodotta negli ultimi trent'anni è enorme, e permette di rispondere a molte domande con numeri invece che con opinioni. Questa pagina raccoglie quei numeri, con le fonti in fondo, e prova a dire anche dove finisce quello che sappiamo.

Quanti bambini riguarda

La stima più citata al mondo viene da una meta-analisi del 2007 che ha messo insieme 102 studi su 171.756 bambini e adolescenti di tutti i continenti: 5,29%. Il lavoro serviva soprattutto a capire perché le stime nazionali variassero tanto, e la risposta è risultata metodologica. Contano i criteri diagnostici usati, chi fornisce le informazioni (genitori, insegnanti, entrambi), e se per fare diagnosi si richieda o meno una compromissione del funzionamento. Cambiando quei parametri, la prevalenza si sposta di molto.

Una seconda meta-analisi, del 2015, su 175 studi, arriva al 7,2%. La distanza fra 5 e 7 punti percentuali dipende quasi tutta da come si è contato, non da dove si è contato.

La domanda che mi sento fare più spesso è un'altra: sta aumentando? Nel 2014 lo stesso gruppo del 2007 ha aggiornato la revisione con 135 studi analizzabili e ha testato direttamente l'effetto dell'anno di pubblicazione. Il risultato: applicando procedure diagnostiche standardizzate, negli ultimi trent'anni la quota di bambini che soddisfa i criteri non è cresciuta. A crescere è il numero di diagnosi registrate, che dipende da quanti servizi esistono e da quanto se ne parla.

In Italia il quadro ufficiale è più stretto. La Direttiva ministeriale del 27 dicembre 2012 sui bisogni educativi speciali riporta un dato dell'Istituto Superiore di Sanità: il disturbo in forma grave, tale da compromettere il percorso scolastico, riguarda circa l'1% della popolazione scolastica, cioè quasi 80.000 alunni. È una stima di gravità, non di prevalenza: misura i casi che la scuola non riesce a reggere senza strumenti dedicati.

Il Registro nazionale ADHD, coordinato dall'Istituto Superiore di Sanità dopo la Conferenza di consenso di Cagliari del 2003, è stato il primo del suo genere al mondo. Da quel registro è uscita una fotografia lombarda: 2.861 bambini e adolescenti valutati fra il 2011 e il 2016 in diciotto centri, di cui 1.919 con diagnosi confermata. Su quel campione, il 66% aveva almeno un altro disturbo psichiatrico associato.

C'è poi il rovescio della prevalenza, cioè quanti di quei bambini vengono effettivamente riconosciuti. Una revisione del 2018 sulla Lancet Psychiatry mette in fila i due numeri: la prevalenza nella comunità sta fra il 2% e il 7%, mentre le diagnosi amministrativamente registrate restano molto sotto, e il divario è più largo fra le femmine e fra i ragazzi più grandi. Gli stessi autori aggiungono che almeno un altro 5% di bambini ha difficoltà consistenti di attenzione e autocontrollo che stanno appena sotto la soglia diagnostica. Quei bambini non hanno un'etichetta e spesso non hanno neanche un aiuto.

Che cosa succede nel cervello

Nel 2021 ottanta ricercatori di ventisette Paesi hanno pubblicato una dichiarazione di consenso con 208 affermazioni sull'ADHD, ognuna sostenuta da meta-analisi o da studi con oltre duemila partecipanti. Lo scopo dichiarato era smontare le false credenze che ritardano diagnosi e cure. È il documento singolo più utile per chi voglia distinguere quello che sappiamo da quello che si racconta.

Sul piano anatomico il reperto più solido riguarda i tempi. Uno studio del 2007 ha misurato lo spessore corticale in oltre quarantamila punti del cervello su 824 risonanze, seguendo 223 bambini con ADHD e 223 senza. La sequenza di maturazione delle aree è risultata la stessa nei due gruppi: prima le aree sensoriali, poi quelle associative. A cambiare è stato il calendario. L'età mediana in cui metà dei punti corticali raggiunge il picco di spessore era 10,5 anni nei bambini con ADHD contro 7,5 nei controlli. Tre anni di ritardo, con lo scarto massimo nella corteccia prefrontale, la regione che governa pianificazione e inibizione.

Sui volumi delle strutture profonde il quadro è più sfumato, e lo dico per intero. La mega-analisi ENIGMA del 2017 ha unito i dati grezzi di 1.713 persone con ADHD e 1.529 senza, provenienti da ventitré centri. Le differenze esistono (accumbens, amigdala, caudato, ippocampo, putamen, volume intracranico), però gli effetti sono piccoli: la d di Cohen sta fra -0,10 e -0,19. Tradotto: le distribuzioni dei due gruppi si sovrappongono quasi del tutto. Nessuna risonanza può fare diagnosi di ADHD. Quando una struttura privata la propone con questa promessa, la domanda da fare è su quali studi si basi.

Anche la teoria neuropsicologica classica, quella del deficit delle funzioni esecutive, regge solo in parte. Una meta-analisi di 83 studi su 3.734 bambini con ADHD e 2.969 senza ha trovato differenze su tutte le prove esecutive, con effetti medi fra 0,46 e 0,69: i più forti su inibizione della risposta, vigilanza, memoria di lavoro e pianificazione. Gli autori concludono che le debolezze esecutive sono una componente importante del quadro, senza essere né necessarie né sufficienti a spiegarlo. Molti bambini con diagnosi passano i test esecutivi senza problemi. Per questo i test da soli non fanno diagnosi.

Da dove viene: la parte che si eredita

L'ADHD è fra le condizioni psichiatriche più ereditabili che conosciamo. Le sintesi degli studi su famiglie, gemelli e adozioni convergono su un'ereditabilità intorno al74%. Uno studio svedese su 59.514 gemelli, il primo a usare la diagnosi clinica registrata invece dei questionari, ha trovato un valore ancora più alto sull'intero campione (0,88) e sostanziale anche negli adulti (0,72).

Ereditabile però non vuol dire predetto da un gene. Il primo studio di associazione su tutto il genoma con risultati robusti, pubblicato nel 2019 su 20.183 persone con diagnosi e 35.191 controlli, ha identificato dodici regioni del genoma associate al disturbo. Ognuna contribuisce pochissimo. Circa un terzo dell'ereditabilità è spiegato da una componente poligenica fatta di moltissime varianti comuni di effetto minimo. Un dato dello stesso lavoro merita attenzione: i punteggi genetici della diagnosi clinica coincidono largamente con quelli dei tratti misurati nella popolazione generale, il che suggerisce chela diagnosi sia l'estremo di una distribuzione continua, e non una categoria separata dal resto.

Conseguenza pratica: oggi nessun test genetico diagnostica l'ADHD. Se qualcuno ne propone uno, chiedete su quali studi si fonda la promessa.

Accanto alla genetica pesano fattori pre e perinatali: prematurità, basso peso alla nascita, esposizioni in gravidanza. La monografia di riferimento di Nature Reviews Disease Primers lo riassume in una riga sola: nessun singolo fattore di rischio è necessario né sufficiente a causare l'ADHD. Il quadro nasce dalla somma di molte spinte piccole. Ed è la ragione per cui la domanda «che cosa abbiamo sbagliato?», che quasi tutti i genitori mi fanno prima o poi, non ha una risposta dentro le cose che hanno fatto.

Le tre forme, e perché contano

Le classificazioni descrivono tre presentazioni.

• Prevalentemente inattentiva. Fatica a mantenere l'attenzione, dimentica, sembra assente pur essendo presente. Nelle indagini di popolazione è la più frequente, ed è anche quella che arriva meno spesso agli ambulatori. Più comune fra le bambine: ADHD nelle bambine, perché viene diagnosticato troppo tardi.
• Prevalentemente iperattiva-impulsiva. Difficoltà a stare fermi, parlare senza sosta, agire prima di pensare. Sul confine con la vivacità normale: bambino iperattivo, quando è ADHD e quando no.
• Combinata. Nelle stesse indagini risulta meno frequente della forma inattentiva nella popolazione, però è quella che più spesso viene inviata ai servizi. Il motivo è semplice: disturba.

Quell'asimmetria spiega buona parte dei fraintendimenti. La forma che si vede non è la più diffusa. È la più rumorosa.

I segnali, per età

Nessuno di questi segni, preso da solo, significa ADHD. Contano la quantità, la costanza nel tempo e il fatto che compaiano in ambienti diversi, a casa e a scuola.

Età prescolare, 3-5 anni

• Iperattività motoria marcata, difficoltà a giocare tranquillo per più di qualche minuto.
• Crisi di rabbia frequenti e intense, tolleranza bassissima alla frustrazione.
• Comportamenti rischiosi senza apparente consapevolezza (si arrampica ovunque, corre verso la strada).
• Difficoltà a seguire istruzioni semplici in sequenza.
• Incapacità di attendere il turno nei giochi con i coetanei.

A questa età la sovrapposizione con lo sviluppo tipico è massima, e la diagnosi richiede cautela particolare. Molti bambini di quattro anni assomigliano alla lista qui sopra per qualche mese e poi non più.

Età scolare, 6-12 anni

• Rendimento discontinuo malgrado un'intelligenza nella norma o sopra («potrebbe fare di più» è la frase che leggo più spesso sulle pagelle).
• Dimenticanza cronica di materiali, compiti, scadenze.
• Interruzioni frequenti, difficoltà ad aspettare.
• Oscillazioni dell'umore rapide e intense.
• Attriti con i compagni per impulsività.
• Quaderni caotici, pieni di cancellature.
• Tempo per i compiti enormemente superiore a quello della classe.

Adolescenza, 13-18 anni

• L'iperattività motoria di solito si attenua e lascia un'irrequietezza interna, un motore che gira a vuoto.
• Difficoltà a organizzare il tempo e rispettare le scadenze.
• Maggiore vulnerabilità ai comportamenti a rischio.
• Autostima bassa, costruita su anni di fallimenti mai spiegati.
• Procrastinazione cronica, sensazione stabile di essere indietro.
• Relazioni instabili, cambio frequente di amicizie.

Le bambine arrivano dopo

Il rapporto maschi-femmine cambia a seconda di dove si guarda: nei campioni clinici i maschi sono molti di più, nelle indagini di popolazione la distanza si riduce. Uno studio svedese su 19.804 gemelli valutati a nove anni e poi collegati ai registri sanitari nazionali ha messo a fuoco il meccanismo. Nella popolazione generale i maschi avevano punteggi più alti su tutti i domini (disattenzione, iperattività, problemi di condotta, difficoltà di apprendimento). Fra i bambini che poi ricevevano una diagnosi clinica, invece, maschi e femmine avevano una gravità simile.

Detto con parole da ambulatorio: le femmine che arrivano alla diagnosi sono, in media, già compromesse quanto i maschi. Quelle con difficoltà intermedie restano fuori. Se hai una figlia sempre con la testa altrove, che passa ore sui compiti senza concluderli, con crolli emotivi improvvisi, il carattere è l'ultima spiegazione da accettare, non la prima. Qui i segnali specifici dell'ADHD al femminile.

Quando non è ADHD

Prima di arrivare alla diagnosi bisogna escludere diverse cose. Alcune sono ovvie, una no.

• Ansia. Un bambino in allerta costante ha risorse attentive occupate altrove e sembra disattento: l'ansia nei bambini.
• Disturbi specifici dell'apprendimento non riconosciuti. La fatica di leggere produce evitamento, e l'evitamento somiglia alla distrazione: DSA e scuola.
• Sonno insufficiente o frammentato. Nel bambino la privazione di sonno si manifesta con agitazione, non con sonnolenza: i disturbi del sonno in età evolutiva.
• Eventi familiari recenti: separazione, lutto, trasloco, nascita di un fratello.
• Un temperamento vivace dentro la norma, in un contesto che chiede più immobilità di quanta quel bambino ne abbia.

La causa meno intuitiva è l'età. In una classe prima convivono bambini nati a gennaio e bambini nati a dicembre: undici mesi di differenza, che a sei anni sono tantissimi. Uno studio su 407.846 bambini statunitensi pubblicato nel 2018 ha confrontato i nati ad agosto con i nati a settembre negli Stati in cui il taglio per l'iscrizione cade il 1° settembre. I più giovani della classe ricevevano diagnosi di ADHD in misura nettamente maggiore, e quella differenza spariva negli Stati senza quel taglio.

Il risultato canadese è ancora più netto. Su 937.943 bambini della Columbia Britannica, dove il taglio è il 31 dicembre, i maschi nati a dicembre avevano il 30% di probabilità in più di ricevere una diagnosi rispetto ai nati a gennaio, e le femmine il 70% in più. Le prescrizioni seguivano lo stesso andamento.

Il messaggio non riguarda la validità della diagnosi in generale. Riguarda una domanda precisa da fare in sede di valutazione: rispetto a chi lo stiamo confrontando?Un bambino di prima elementare nato in autunno inoltrato va confrontato con la sua età, non con la media della classe.

Come si arriva alla diagnosi

La diagnosi è clinica. Nessun esame del sangue, nessuna risonanza, nessun test genetico la confermano. Il percorso passa da:

• colloquio approfondito con i genitori su storia familiare, sviluppo, comportamento a casa.
• osservazione diretta del bambino, in più di un incontro.
• informazioni raccolte dalla scuola, indipendenti da quelle dei genitori.
• questionari standardizzati e possibilmente tarati su campioni italiani (Conners, SNAP-IV, SDAI).
• valutazione cognitiva e test neuropsicologici, per pesare il funzionamento e non per etichettarlo.
• esclusione ragionata delle alternative e ricerca attiva delle comorbilità.

Il documento dell'Istituto Superiore di Sanità che accompagna il Registro nazionale è esplicito su due punti. Le informazioni devono arrivare da fonti multiple, e la diagnosi spetta agli operatori della salute mentale dell'età evolutiva. L'eventuale terapia farmacologica va intrapresa solo su indicazione di un neuropsichiatra infantile, che coordina anche il resto del percorso.

Su questo punto ricevo telefonate quasi ogni settimana, quindi lo scrivo chiaro. Il neuropsichiatra infantile è una specializzazione diversa dal neurologo e dallo psichiatra: si occupa di sviluppo, cioè della fascia 0-18 anni, e tiene insieme la parte neurologica e quella psichica di quell'età. Un adulto con sospetto ADHD va da uno psichiatra. Un bambino va da un neuropsichiatra infantile. Chi fa cosa fra neuropsichiatra, psicologo e psicoterapeuta e come prepararsi alla prima visita.

Un'ultima avvertenza sulla direzione del tempo. Uno studio brasiliano di coorte alla nascita ha seguito 5.249 persone nate nel 1993 fino ai diciotto-diciannove anni, con l'81,3% di partecipanti ancora presenti. Fra i giovani adulti con sintomi e compromissione, la maggioranza non aveva un ADHD infantile documentato, e viceversa. La sovrapposizione fra i due gruppi era piccola. È un motivo in più per prendere sul serio la raccolta della storia evolutiva, invece di fidarsi di un questionario compilato oggi.

Quello che viene insieme

L'ADHD isolato è la minoranza. L'indagine nazionale statunitense sulla salute dei bambini, su 61.779 famiglie di cui 5.028 con un figlio con ADHD, ha misurato quanto: il 33% dei bambini con ADHD aveva una condizione associata, il 16% due, il 18% tre o più. I confronti con i coetanei senza ADHD sono impressionanti. Difficoltà di apprendimento riferite dai genitori nel 46% contro il 5%, disturbo della condotta nel 27% contro il 2%, ansia nel 18% contro il 2%, depressione nel 14% contro l'1%.

Il dato italiano del Registro lombardo racconta la stessa cosa con proporzioni diverse: su 1.919 bambini con diagnosi, il 66% aveva almeno una comorbilità, con disturbi dell'apprendimento nel 56%, disturbi del sonno nel 23%, disturbo oppositivo provocatorio nel 20% e disturbi d'ansia nel 12%.

Sul sonno c'è una meta-analisi dedicata, su sedici studi che confrontano 722 bambini con ADHD e 638 controlli, con misure sia soggettive sia strumentali. La resistenza ad andare a letto è il parametro con la differenza più marcata. Il punto clinico è che il rapporto funziona nei due sensi: dormire poco peggiora attenzione e autocontrollo, e le difficoltà di autoregolazione rendono più difficile addormentarsi.

Le comorbilità principali hanno pagine dedicate: il disturbo oppositivo provocatorio, la regolazione delle emozioni, i disturbi del sonno. Cercarle fa parte della valutazione, perché spesso sono loro a determinare che cosa si fa per primo.

Zucchero, coloranti e altre cose che si leggono

«Gli ho tolto lo zucchero e non è cambiato niente.» Me lo dicono in tanti, quasi scusandosi. La letteratura lo aveva già stabilito nel 1995, con una meta-analisi di sedici pubblicazioni e ventitré studi che rispettavano tre condizioni: dose nota di zucchero, placebo con dolcificante artificiale, cecità di bambini, genitori e ricercatori. Su tutte e quattordici le dimensioni misurate, l'intervallo di confidenza dell'effetto comprendeva lo zero.Lo zucchero non modifica il comportamento dei bambini, neanche di quelli con ADHD.

Sui coloranti alimentari la risposta è più articolata. Una meta-analisi del 2012 su ventiquattro pubblicazioni ha trovato un effetto piccolo, 0,18 secondo i genitori, che scende a 0,12 correggendo per i limiti degli studi. Le diete di eliminazione hanno un effetto leggermente maggiore (0,29), che vale per una minoranza di bambini e va verificato caso per caso, con un dietista, senza togliere alimenti a tappeto.

Su alimentazione e attività fisica ci sono due pagine dedicate: che cosa dice la ricerca su dieta e ADHD e sport e ADHD.

Che cosa cambia davvero, giorno per giorno

Gli interventi comportamentali sono raccomandati come primo passo nei bambini piccoli. Una meta-analisi del 2014 su trentadue studi randomizzati ha però separato due cose che di solito restano confuse. Quando a valutare l'esito è chi conosce il trattamento assegnato, si vedono miglioramenti su tutto. Quando la valutazione è verosimilmente in cieco, restano significativi la qualità della genitorialità (0,63 per le pratiche positive, 0,43 per la riduzione di quelle negative) e i problemi di condotta (0,31), mentre l'effetto sui sintomi nucleari dell'attenzione non regge.

Non è un argomento per rinunciare al parent training. È un argomento per sapere che cosa aspettarsi: cambia il clima di casa, cambiano le liti, cambia il comportamento oppositivo. La disattenzione di fondo si sposta poco. Il parent training è il percorso strutturato che insegna queste strategie.

Le cose che vedo funzionare in casa sono poche e ripetitive.

• Rendere visibile il tempo. Un timer sul tavolo arriva dove dieci richiami a voce non arrivano.
• Una istruzione alla volta. «Prendi la giacca, mettiti le scarpe, esci» sono tre comandi, e ne arriva uno.
• Spezzare i compiti. Venti minuti di lavoro e cinque di pausa reggono; un'ora di seguito finisce in lite.
• Anticipare invece di correggere. Dire prima che cosa succederà costa un minuto ed evita la crisi che ne costa quaranta.
• Rinforzare nell'istante in cui il comportamento giusto accade. Il premio differito, per questi bambini, somiglia a nessun premio.
• Scegliere le battaglie. Tre regole ferme valgono più di venti applicate a intermittenza.
• Proteggere il sonno. Orari stabili, schermi lontani dalla sera, camera buia.

Quello che non funziona, per quanto venga istintivo: alzare la voce (aumenta l'attivazione, non l'attenzione), togliere il gioco preferito per un errore commesso sei ore prima, chiedere «perché l'hai fatto?». A quella domanda la risposta sincera è che non lo sa.

Una cosa che i genitori chiedono di rado e che conta quanto le altre: spiegare al bambino come funziona la sua testa, con le parole della sua età. Un bambino che riceve ogni giorno più rimproveri dei compagni finisce per concludere che il difetto sia lui.

I rischi concreti, e di quanto si riducono

Due misure danno l'ordine di grandezza di quello che è in gioco, e sono entrambe fisiche.

La prima riguarda gli infortuni. Una revisione sistematica del 2018 ha messo insieme ventotto studi, per oltre quattro milioni di persone senza ADHD e 350.938 con ADHD: il rischio di traumi accidentali risulta aumentato di circa una volta e mezza(odds ratio 1,53). Nella parte dedicata ai farmaci, gli autori hanno selezionato solo gli studi capaci di evitare la distorsione da indicazione, cioè quelli in cui ogni paziente fa da controllo a sé stesso: il trattamento risulta associato a una riduzione del rischio di circa il 12%.

La seconda viene dai registri danesi, con 1,92 milioni di persone seguite dal primo compleanno e 32.061 diagnosi di ADHD. Il tasso di mortalità è risultato di 5,85 per 10.000 anni-persona contro 2,21, con un rapporto aggiustato di 2,07. La causa di morte più frequente sono stati gli incidenti. Il rischio relativo più alto si osserva in chi riceve la diagnosi da adulto, il che dice qualcosa sul costo di arrivarci tardi.

Questi numeri non servono a spaventare nessuno. Servono a rispondere alla domanda che i genitori fanno sempre a bassa voce: se non facciamo niente, che cosa succede?

E crescendo?

Qui la risposta dipende in modo quasi imbarazzante da come si definisce la parola «persistenza». Una meta-analisi degli studi di follow-up ha mostrato che, contando solo chi a venticinque anni soddisfa ancora i criteri completi, la persistenza è circa il15%. Contando anche le remissioni parziali, cioè chi conserva sintomi residui che pesano nella vita quotidiana, si arriva a circa il 65%.

Lo studio che ha seguito più a lungo questi bambini, con 558 partecipanti valutati otto volte dai dieci ai venticinque anni di età media, ha aggiunto un tassello che cambia il modo di rispondere ai genitori. Circa il 30% ha sperimentato una remissione completa a un certo punto del percorso, però il 60% di loro ha avuto una ricaduta. Solo il 9,1% ha mostrato un recupero stabile alla fine dello studio, e appena il 10,8% una persistenza costante in tutti i momenti di misura. Per la grande maggioranza il decorso è fatto di fasi che si alternano.

Quello che dico ai genitori è questo. I sintomi tendono ad attenuarsi con l'età. La traiettoria procede a strappi, con risalite e ricadute. E un periodo in cui tutto va bene dice poco su quello che verrà dopo. Molti adulti scoprono il proprio ADHD dopo la diagnosi di un figlio, ed è la conseguenza diretta dell'ereditabilità di cui sopra.

Il genitore, e lo stress che nessuno misura

Una meta-analisi su quarantaquattro studi, metà dei quali mai pubblicati, ha confermato che i genitori di bambini con ADHD riportano più stress genitoriale dei genitori di bambini senza difficoltà. Due risultati meno attesi meritano di essere letti bene. Il primo: rispetto ai genitori di bambini seguiti per altri problemi clinici, la differenza si annulla. Il secondo: a predire lo stress non è tanto la gravità della disattenzione quanto la presenza di problemi di condotta nel bambino e di sintomi depressivi nel genitore.

La ricaduta pratica è diretta. Se in famiglia c'è un adulto che sta male, quello è un bersaglio terapeutico, non un dettaglio di contorno. E le domande che aiutano davvero, in visita, sono due: chi si occupa dei compiti tutte le sere, e da quanto tempo quella persona non dorme bene.

Che cosa succede dopo la diagnosi

Una diagnosi apre porte concrete.

• Interventi psicoeducativi per il bambino e per la famiglia, con obiettivi definiti e verificabili.
• Parent training strutturato, con le prove di efficacia descritte sopra.
• Un piano con la scuola. Le misure che reggono alla verifica degli studi, e quelle diffuse che invece non reggono, stanno in ADHD e scuola.
• La valutazione di una terapia farmacologica, quando il quadro è di gravità media o alta, sempre insieme al resto e mai al posto del resto: che cosa sapere sui farmaci per l'ADHD.

L'assistenza ai minori con disturbi neuropsichiatrici rientra nei livelli essenziali di assistenza definiti dal d.P.C.M. 12 gennaio 2017. Le prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative sono a carico del Servizio sanitario nazionale, erogate dai servizi territoriali di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza.

Quando chiedere una valutazione

Se riconosci tuo figlio in buona parte di questa pagina, e se le difficoltà durano da almeno sei mesi e si vedono sia a casa sia a scuola, una valutazione è ragionevole. Nel caso migliore conferma che tutto rientra nella norma e la questione si chiude. Nel caso peggiore arriva in tempo, prima che si sedimentino anni di rimproveri e di voti che non somigliano a quello che quel bambino sa fare.

Nel pubblico l'attesa per questa valutazione è lunga quasi ovunque, e nel frattempo la scuola va avanti. Chi si muove dall'area napoletana trovacome si prenota una valutazione da Napoli.

Fonti

Quello che c'è scritto qui sopra poggia sui lavori elencati sotto. I link portano agli articoli originali; per ciascuno è indicato se il testo completo è liberamente accessibile.

Normativa e documenti istituzionali

• Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca (2012). Direttiva Ministeriale 27 dicembre 2012. Strumenti d'intervento per alunni con bisogni educativi speciali e organizzazione territoriale per l'inclusione scolastica. Colloca l'ADHD fra i bisogni educativi speciali e riporta la stima dell'Istituto Superiore di Sanità citata in questa pagina: circa l'1% della popolazione scolastica, quasi 80.000 alunni, con una gravità tale da compromettere il percorso di studi. Elenca anche le comorbilità che il documento considera tipiche e precisa che l'insegnante di sostegno è previsto solo per i quadri clinici più gravi, ai sensi della legge 104 del 1992.
• Istituto Superiore di Sanità, EpiCentro. Registro nazionale ADHD. Il registro nasce dalla Conferenza nazionale di consenso di Cagliari del 2003 ed è stato il primo del suo genere. La pagina istituzionale stabilisce che la diagnosi spetta agli operatori dei servizi di salute mentale dell'età evolutiva, che le informazioni vanno raccolte da fonti multiple e che l'eventuale terapia farmacologica va intrapresa solo su indicazione di un neuropsichiatra infantile, cui spetta anche il coordinamento del percorso assistenziale.
• Presidenza del Consiglio dei Ministri (2017). D.P.C.M. 12 gennaio 2017. Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza. È la norma che colloca fra i livelli essenziali di assistenza la diagnosi, il trattamento e la riabilitazione dei disturbi neuropsichici dell'infanzia e dell'adolescenza, a carico del Servizio sanitario nazionale.

Letteratura scientifica

• Polanczyk G., de Lima M. S., Horta B. L., Biederman J., Rohde L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), 942-948. Meta-analisi di 102 studi su 171.756 fra bambini e adolescenti: prevalenza aggregata del 5,29%. La metaregressione mostra che la variabilità fra Paesi si spiega quasi tutta con i criteri diagnostici usati, con la fonte delle informazioni e con il requisito della compromissione funzionale. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Thomas R., Sanders S., Doust J., Beller E., Glasziou P. (2015). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics, 135(4), e994-e1001. Aggiornamento su 175 studi: stima aggregata del 7,2%. È il termine di paragone alto rispetto al 5,29% del 2007, e la differenza dipende dai metodi più che dalle popolazioni. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Polanczyk G. V., Willcutt E. G., Salum G. A., Kieling C., Rohde L. A. (2014). ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. International Journal of Epidemiology, 43(2), 434-442. Verifica diretta dell'ipotesi dell'epidemia: introducendo l'anno di pubblicazione nel modello, la prevalenza non mostra alcun aumento in trent'anni. A crescere sono le diagnosi registrate, non la quota di bambini che soddisfa i criteri. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Willcutt E. G. (2012). The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics, 9(3), 490-499. Meta-analisi di 86 studi su bambini e adolescenti (163.688 partecipanti) e 11 su adulti. È la fonte del dato sui sottotipi: la forma prevalentemente inattentiva è la più frequente nella popolazione, mentre la forma combinata è quella che più spesso viene inviata ai servizi. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Sayal K., Prasad V., Daley D., Ford T., Coghill D. (2018). ADHD in children and young people: prevalence, care pathways, and service provision. The Lancet Psychiatry, 5(2), 175-186. Confronta la prevalenza nella comunità, fra il 2% e il 7%, con quella amministrativamente registrata, e documenta il sottoriconoscimento soprattutto fra le femmine e fra i ragazzi più grandi. Segnala inoltre un ulteriore 5% di bambini con difficoltà appena sotto la soglia diagnostica. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nel deposito istituzionale del King's College London.
• Reale L., Bartoli B., Cartabia M., Zanetti M., Costantino M. A., Canevini M. P., Termine C., Bonati M., per il Lombardy ADHD Group (2017). Comorbidity prevalence and treatment outcome in children and adolescents with ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 26(12), 1443-1457. Il dato italiano di questa pagina: 2.861 bambini e adolescenti valutati fra il 2011 e il 2016 in diciotto centri lombardi, 1.919 con diagnosi confermata, il 66% con almeno una comorbilità. Disturbi dell'apprendimento nel 56%, del sonno nel 23%, oppositivo provocatorio nel 20%, d'ansia nel 12%. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Faraone S. V., Banaschewski T., Coghill D., Zheng Y., Biederman J., Bellgrove M. A., et al. (2021). The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 128, 789-818. Ottanta autori di ventisette Paesi elencano 208 affermazioni, ciascuna sostenuta da meta-analisi o da studi con oltre duemila partecipanti. Lo scopo dichiarato è ridurre il peso delle false credenze che ritardano diagnosi e cure. Accesso aperto.
• Shaw P., Eckstrand K., Sharp W., Blumenthal J., Lerch J. P., Greenstein D., Clasen L., Evans A., Giedd J., Rapoport J. L. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences, 104(49), 19649-19654. 824 risonanze su 223 bambini con ADHD e 223 controlli. La sequenza di maturazione corticale è la stessa nei due gruppi, il calendario no: picco di spessore a 10,5 anni contro 7,5, con lo scarto massimo nella corteccia prefrontale. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Hoogman M., Bralten J., Hibar D. P., Mennes M., Zwiers M. P., Schweren L. S. J., et al. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. The Lancet Psychiatry, 4(4), 310-319. Mega-analisi ENIGMA sui dati grezzi di 1.713 persone con ADHD e 1.529 controlli da ventitré centri. Le differenze volumetriche esistono ma sono piccole, con d di Cohen fra -0,10 e -0,19: le distribuzioni si sovrappongono quasi del tutto, e nessuna risonanza può essere usata come esame diagnostico. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Willcutt E. G., Doyle A. E., Nigg J. T., Faraone S. V., Pennington B. F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57(11), 1336-1346. Ottantatré studi, 3.734 bambini con ADHD e 2.969 controlli. Le differenze sulle prove esecutive sono costanti (effetti fra 0,46 e 0,69) ma non necessarie né sufficienti a spiegare il disturbo: molti bambini con diagnosi superano i test senza difficoltà. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Faraone S. V., Larsson H. (2019). Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Molecular Psychiatry, 24(4), 562-575. La sintesi da cui viene la stima di ereditabilità del 74% e la ricostruzione di come si è arrivati dai primi studi sui gemelli alla genetica molecolare. Accesso aperto.
• Larsson H., Chang Z., D'Onofrio B. M., Lichtenstein P. (2014). The heritability of clinically diagnosed attention deficit hyperactivity disorder across the lifespan. Psychological Medicine, 44(10), 2223-2229. Studio svedese su 59.514 gemelli, il primo a usare la diagnosi clinica registrata invece dei questionari: ereditabilità stimata di 0,88 sull'intero campione e di 0,72 negli adulti. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Demontis D., Walters R. K., Martin J., Mattheisen M., Als T. D., Agerbo E., et al. (2019). Discovery of the first genome-wide significant risk loci for attention deficit/hyperactivity disorder. Nature Genetics, 51(1), 63-75. Studio di associazione sull'intero genoma con 20.183 casi e 35.191 controlli: dodici loci significativi, ciascuno di effetto minimo. La sovrapposizione fra i punteggi poligenici della diagnosi clinica e quelli dei tratti misurati nella popolazione sostiene l'idea che la diagnosi sia l'estremo di una distribuzione continua. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Faraone S. V., Asherson P., Banaschewski T., Biederman J., Buitelaar J. K., Ramos-Quiroga J. A., et al. (2015). Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nature Reviews Disease Primers, 1, 15020. La monografia di riferimento sul disturbo. Da qui viene la formulazione richiamata in questa pagina: nessun singolo fattore di rischio è necessario né sufficiente, e nella maggior parte dei casi il quadro nasce dalla somma di più fattori genetici e ambientali di piccolo effetto. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Mowlem F. D., Rosenqvist M. A., Martin J., Lichtenstein P., Asherson P., Larsson H. (2019). Sex differences in predicting ADHD clinical diagnosis and pharmacological treatment. European Child & Adolescent Psychiatry, 28(4), 481-489. Coorte svedese di 19.804 gemelli valutati a nove anni e collegati ai registri sanitari nazionali. Nella popolazione generale i maschi hanno punteggi più alti su tutti i domini; fra chi riceve poi una diagnosi clinica, maschi e femmine hanno una gravità simile. Accesso aperto.
• Layton T. J., Barnett M. L., Hicks T. R., Jena A. B. (2018). Attention deficit-hyperactivity disorder and month of school enrollment. New England Journal of Medicine, 379(22), 2122-2130. 407.846 bambini statunitensi: nei soli Stati in cui il taglio per l'iscrizione cade il 1° settembre, i nati ad agosto ricevono diagnosi di ADHD in misura nettamente maggiore dei nati a settembre. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Morrow R. L., Garland E. J., Wright J. M., Maclure M., Taylor S., Dormuth C. R. (2012). Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Canadian Medical Association Journal, 184(7), 755-762. 937.943 bambini della Columbia Britannica, dove il taglio è il 31 dicembre: fra i nati a dicembre la probabilità di ricevere una diagnosi è superiore del 30% nei maschi e del 70% nelle femmine rispetto ai nati a gennaio, con lo stesso andamento sulle prescrizioni. Accesso aperto.
• Caye A., Rocha T. B. M., Anselmi L., Murray J., Menezes A. M. B., Barros F. C., et al. (2016). Attention-deficit/hyperactivity disorder trajectories from childhood to young adulthood: evidence from a birth cohort supporting a late-onset syndrome. JAMA Psychiatry, 73(7), 705-712. Coorte brasiliana di Pelotas: 5.249 nati nel 1993 seguiti fino ai diciotto-diciannove anni, con l'81,3% di partecipanti rivalutati. La maggioranza dei giovani adulti con sintomi e compromissione non aveva un ADHD infantile documentato, e la sovrapposizione fra i due gruppi era piccola. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Larson K., Russ S. A., Kahn R. S., Halfon N. (2011). Patterns of comorbidity, functioning, and service use for US children with ADHD, 2007. Pediatrics, 127(3), 462-470. Indagine nazionale su 61.779 famiglie, di cui 5.028 con un figlio con ADHD: il 33% aveva una condizione associata, il 16% due, il 18% tre o più. Da qui i confronti con i coetanei riportati in questa pagina. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Cortese S., Faraone S. V., Konofal E., Lecendreux M. (2009). Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48(9), 894-908. Sedici studi, 722 bambini con ADHD e 638 controlli, con misure sia riferite dai genitori sia strumentali. La resistenza ad andare a letto è il parametro con la differenza più marcata. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Wolraich M. L. (1995). The effect of sugar on behavior or cognition in children. A meta-analysis. JAMA, 274(20), 1617-1621. Meta-analisi di ventitré studi con dose nota di zucchero, placebo con dolcificante artificiale e cecità di bambini, genitori e ricercatori. Su tutte e quattordici le dimensioni comportamentali e cognitive misurate l'intervallo di confidenza comprende lo zero. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Nigg J. T., Lewis K., Edinger T., Falk M. (2012). Meta-analysis of attention-deficit/hyperactivity disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms, restriction diet, and synthetic food color additives. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(1), 86-97.e8. Ventiquattro studi sui coloranti alimentari: effetto di 0,18 secondo i genitori, che scende a 0,12 correggendo per la qualità metodologica. Le diete di eliminazione mostrano un effetto di 0,29, riferibile a una minoranza di bambini. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Daley D., van der Oord S., Ferrin M., Danckaerts M., Doepfner M., Cortese S., Sonuga-Barke E. J. (2014). Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53(8), 835-847.e5. Trentadue studi randomizzati. Distinguendo le valutazioni di chi conosce il trattamento assegnato da quelle verosimilmente in cieco, restano significativi gli effetti sulla genitorialità positiva (0,63), sulla riduzione di quella negativa (0,43) e sui problemi di condotta (0,31), mentre l'effetto sui sintomi nucleari non regge. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Ruiz-Goikoetxea M., Cortese S., Aznarez-Sanado M., Magallón S., Alvarez Zallo N., Luis E. O., et al. (2018). Risk of unintentional injuries in children and adolescents with ADHD and the impact of ADHD medications: a systematic review and meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 84, 63-71. Ventotto studi, oltre quattro milioni di persone senza ADHD e 350.938 con ADHD: odds ratio di 1,53 per i traumi accidentali. Nei soli disegni che usano ciascun paziente come controllo di sé stesso, il trattamento farmacologico si associa a una riduzione del rischio di circa il 12%. Accesso aperto.
• Dalsgaard S., Østergaard S. D., Leckman J. F., Mortensen P. B., Pedersen M. G. (2015). Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. The Lancet, 385(9983), 2190-2196. Registri danesi, 1,92 milioni di persone seguite dal primo compleanno e 32.061 diagnosi: tasso di mortalità di 5,85 contro 2,21 per 10.000 anni-persona, rapporto aggiustato di 2,07, con gli incidenti come causa prevalente. Il rischio relativo più alto si osserva in chi riceve la diagnosi in età adulta. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Faraone S. V., Biederman J., Mick E. (2006). The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychological Medicine, 36(2), 159-165. La fonte dei due numeri più citati sul decorso: contando i soli casi che a venticinque anni soddisfano i criteri completi la persistenza è del 15%, contando anche le remissioni parziali sale a circa il 65%. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Sibley M. H., Arnold L. E., Swanson J. M., Hechtman L. T., Kennedy T. M., Owens E., et al. (2022). Variable patterns of remission from ADHD in the Multimodal Treatment Study of ADHD. American Journal of Psychiatry, 179(2), 142-151. 558 partecipanti valutati otto volte fra i dieci e i venticinque anni di età media. Circa il 30% ha avuto una remissione completa a un certo punto, ma il 60% di loro è ricaduto: solo il 9,1% mostra un recupero stabile e appena il 10,8% una persistenza costante in tutte le rilevazioni. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Theule J., Wiener J., Tannock R., Jenkins J. M. (2013). Parenting stress in families of children with ADHD. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 21(1), 3-17. Quarantaquattro studi, metà dei quali non pubblicati. Lo stress genitoriale è più alto rispetto alle famiglie senza difficoltà ma non rispetto a quelle di bambini seguiti per altri problemi clinici, e a predirlo sono i problemi di condotta del bambino e i sintomi depressivi del genitore più della gravità della disattenzione. Testo completo a pagamento, riassunto libero.