Ansia da separazione: quando staccarsi da mamma è impossibile

Alla porta del nido ti si attacca alla gamba e piange finché la maestra non lo stacca. In casa ti segue fino al bagno. Dalla nonna resta un quarto d'ora, poi chiede di te. La sera, se ti alzi per andare in cucina, lo senti arrivare dietro di te sulle ciabatte. Va avanti così da settimane. E tu ti chiedi se è normale, o se sta diventando qualcosa d'altro.

L'ansia da separazione è la paura di staccarsi dalle persone a cui il bambino è legato, e nei primi anni fa parte dello sviluppo. Quando è più forte e più lunga di quanto ci si aspetta a quell'età, e gli impedisce di fare ciò che fanno i coetanei, si parla di disturbo d'ansia da separazione, la diagnosi d'ansia più comune prima dei dodici anni. Il quadro generale dell'ansia a questa età sta nella pagina sull'ansia nei bambini.

Quando compare e quando passa

Di solito compare nella seconda metà del primo anno, si vede bene fino ai tre anni circa e poi si attenua. È la descrizione dei manuali clinici. Un'età precisa in cui sia più forte non risulta misurata da nessuno studio. Non c'è quindi una data con cui confrontare tuo figlio.

Una coorte del Quebec ha seguito 1.933 famiglie da un anno e mezzo a sei anni, con i questionari compilati dai genitori. I bambini si sono divisi in quattro gruppi, secondo come cambiavano i sintomi. Tutti i gruppi tranne uno sono calati in modo evidente entro i sei anni, compreso quello che lo studio chiama «bassi che salgono» (22,1 per cento). L'eccezione è il 6,9 per cento, con sintomi alti e ancora in aumento. I bambini che a un anno e mezzo avevano sintomi alti sono migliorati, nella maggior parte dei casi, entro i quattro o cinque anni.

Il gruppo più piccolo è quello che interessa di più a un genitore in ansia: per il 6,9 per cento dei bambini i sintomi erano alti e a sei anni stavano ancora salendo. Gli stessi bambini, seguiti fino ai dodici anni, hanno avuto più malattie fisiche e risultati scolastici peggiori. Sono associazioni osservate in una coorte, e dicono che quella strada merita attenzione.

Conta anche la direzione. In uno studio su 107 bambini seguiti dai 6 mesi agli 8 anni, la paura dell'estraneo che saliva più in fretta fra i 6 e i 36 mesi si accompagnava a più sintomi d'ansia riferiti dai genitori a otto anni. Il dato riguarda la direzione di molti mesi, e una singola mattina difficile ci entra poco. Sono medie di gruppo, raccolte con i questionari dei genitori. Dicono dove vanno molti bambini, e la curva del tuo può discostarsene.

Il primo giorno di nido

Se stai per portarlo al nido, o l'hai appena fatto, il pianto dell'inserimento ti sembra la prova che qualcosa va storto. Uno studio su 70 bambini di 15 mesi ha misurato che cosa succede all'ingresso. Tutti, nel corpo, hanno mostrato un indice di stress: la variabilità del battito cardiaco legata al respiro, che quando è bassa segnala che l'organismo è sotto pressione. Nel primo giorno di separazione il 35,3 per cento ha protestato e pianto a lungo.

Nello stesso studio le proteste del primo giorno prevedevano un attaccamento sicuro con l'educatrice. È un solo studio, su un numero piccolo di bambini, e racconta il pianto dell'inserimento come qualcosa di comune. Chi lavora nei nidi consiglia di salutare in modo breve e chiaro, di lasciare al bambino un oggetto che viene da casa e di tornare all'ora promessa. Sono abitudini di mestiere, e non risultano studi che le abbiano messe alla prova una per una.

Quando diventa un disturbo

I manuali parlano di disturbo d'ansia da separazione quando i sintomi durano da settimane, sono più forti e più lunghi di quanto ci si aspetta per l'età e impediscono al bambino ciò che i coetanei fanno: andare all'asilo, dormire, restare con i nonni.

Nessuna età fa da confine. Nel DSM-5 il disturbo è passato fra i disturbi d'ansia e il limite di età per l'esordio è stato tolto, perché una parte consistente degli adulti con il disturbo riferiva un primo esordio da adulti. Per questo l'età da sola decide poco. Un bambino di quattro anni che piange ancora al saluto può trovarsi nel mezzo di una fase che passa: nella coorte del Quebec la maggior parte dei bambini con sintomi alti a un anno e mezzo è migliorata entro i quattro o cinque anni.

Sull'esordio c'è una meta-analisi di 24 studi, con età miste, e mette l'esordio medio del disturbo d'ansia da separazione prima dei quindici anni. Comincia quindi di norma nell'infanzia o poco dopo. Esiste anche un esordio in età adulta.

L'intensità e il blocco della vita quotidiana pesano più del calendario. Un bambino che piange dieci minuti e poi gioca all'asilo si trova in una situazione diversa da uno che da settimane rifiuta di entrare, di restare dai nonni o di dormire fuori.

Quanti bambini ne soffrono

Fra i bambini sotto i dodici anni è la diagnosi d'ansia più comune, secondo una revisione di 11 studi epidemiologici. Una cifra sola non esiste. In uno studio su 1.342 bambini di 4-7 anni, con il questionario compilato dai genitori, ne soffriva il 7 per cento, più spesso i maschi. In un'indagine nazionale statunitense su adulti che ricordavano la propria infanzia, la stima era del 4,1 per cento. I metodi sono diversi: nel primo rispondono i genitori a un questionario, nel secondo adulti che ricordano, e le stime cambiano con loro.

Il dato italiano

Per l'Italia c'è un solo dato: 999 bambini di 6-11 anni di dodici scuole primarie di Firenze, intervistati da insegnanti formati allo scopo. I disturbi d'ansia erano il 6,4 per cento, e l'ansia da separazione superava l'1 per cento, una delle due sole diagnosi sopra quella soglia insieme all'ansia eccessiva, mentre tutti gli altri disturbi erano rari. Con metodi così diversi, i 4-7 bambini su cento degli altri paesi non si possono leggere come un dato italiano. Sui più piccoli, quelli del nido, in Italia non risulta nessuna misura. Se ti chiedi quanti bambini come il tuo ci siano nella tua città, la letteratura oggi non lo dice.

I segnali

In un campione di 106 bambini di 4-15 anni arrivati in una clinica, i segni più riferiti erano tre. Il disagio forte al distacco, la paura di restare senza un adulto e il dormire lontano dal genitore o da casa. Gli incubi erano il criterio riferito meno spesso, e un secondo studio su 359 ragazzi di età media 11,2 anni ha trovato la stessa cosa: fra i criteri del disturbo gli incubi hanno la soglia più alta, cioè servono sintomi più marcati perché compaiano.

I campioni sono di bambini già arrivati in una clinica. La notte di questo quadro è quella del bambino che non si addormenta senza di te, o lontano da casa, e gli incubi sono nel campione il segno meno frequente. Per il corpo, nella coorte del Quebec il gruppo con sintomi alti e in aumento ha avuto da due a tre volte più malattie fisiche negli anni dopo.

Il distacco

Un disagio forte legato alla separazione.

Restare solo

Evita di restare solo o senza un adulto.

La notte

Non riesce a dormire senza di te, o lontano da casa.

Il corpo

Disturbi del sonno e lamentele fisiche, come mal di pancia e mal di testa.

Gli incubi

Ci sono, e sono il segno riferito meno spesso.

Da dove viene

Nessun fattore decide da solo. Si sommano. Il temperamento inibito nel secondo anno di vita, cioè la tendenza a ritrarsi davanti a ciò che è nuovo, si associava a tutti i tipi di disturbo d'ansia nello studio sui 1.342 bambini di 4-7 anni. Gli altri fattori studiati stanno in tre gruppi.

I geni e la famiglia

Il disturbo corre nelle famiglie, con una specificità bassa. I figli di genitori con un disturbo d'ansia hanno una probabilità maggiore di avere un'ansia, con un rischio relativo di 1,76, e il disturbo specifico del genitore non passa identico al figlio. Una meta-analisi sui gemelli, 31.859 in tutto, attribuisce ai geni il 43 per cento e all'ambiente condiviso della famiglia il 17 per cento, con un peso genetico più alto nelle femmine. Sono stime di gruppo. Dicono come si distribuiscono le differenze fra molti bambini, e quanto pesa un fattore nel tuo non lo dicono.

L'attaccamento

L'attaccamento insicuro, cioè il modo in cui il bambino si affida alle figure di cura, ha un peso piccolo. Una meta-analisi su 42 campioni e 4.614 bambini piccoli trova un effetto di 0,15 sui sintomi interni, come ansia e tristezza. Un'altra, su 60 studi e 5.236 famiglie, passa da 0,37 a 0,19 dopo la correzione per il bias di pubblicazione. Una terza, su 46 studi e 8.907 bambini e ragazzi, arriva a una correlazione di 0,30 con l'ansia, e l'effetto è più forte negli studi che fotografano un momento solo, con questionari. La stima prudente è quella piccola.

Questi numeri non attribuiscono al genitore la causa dell'ansia del figlio.

Gli eventi e la vita intorno

Altri fattori hanno un legame debole. La perdita di un genitore e il disturbo d'ansia da separazione sono correlati in modo debole. Nel gruppo con sintomi alti e in aumento della coorte del Quebec era più frequente una madre con depressione. È un fattore su cui si può intervenire, cercando aiuto per chi si prende cura del bambino.

Quando la casa si organizza intorno alla paura

Resti con lui finché si addormenta, lo accompagni fino al banco, rinunci a una festa perché non ti molla, lo fai dormire nel lettone per evitare il pianto. Gli specialisti lo chiamano accomodamento familiare. In uno studio su 112 famiglie di bambini con ansia, qualche forma di accomodamento c'era in tutte.

In un campione di 243 bambini di 6-12 anni seguiti in clinica, più la famiglia si piegava alla paura e più i sintomi erano gravi, e il legame era più forte con l'ansia da separazione che con gli altri disturbi d'ansia. Una meta-analisi sull'ansia dei minori trova un'associazione moderata, nelle misure date ai genitori. Sono tutti studi trasversali: fotografano un momento.

Che cosa dicono questi studi

Dicono che le due cose vanno insieme, e restano senza risposta sulla direzione, cioè se i sintomi forti spingono la famiglia a piegarsi o se il piegarsi li rinforza. Gli autori dello studio sulle 112 famiglie scrivono che servono dati raccolti nel tempo. La frase che si legge spesso, secondo cui cedere ogni volta peggiora le cose, nessuno studio l'ha misurata come causa.

Una cosa è stata provata. Ridurre questi aggiustamenti un passo alla volta, con un percorso rivolto ai genitori, ha funzionato: in un trial su 124 bambini di 7-14 anni con disturbi d'ansia, un programma rivolto ai soli genitori non è risultato inferiore alla terapia cognitivo-comportamentale del bambino. Il programma si chiama SPACE ed è spiegato nella pagina sulle fobie nei bambini. Il trial riguarda l'ansia in generale e bambini più grandi di quelli del nido.

E la scuola?

A volte dietro il rifiuto della scuola c'è la paura di separarsi dal genitore, altre volte no. Una revisione di 30 studi lega il rifiuto scolastico anche all'ansia da separazione, senza quote per età. In una coorte coreana di 277 bambini di prima elementare, avere avuto ansia da separazione non ha cambiato la frequenza del rifiuto. Il rifiuto scolastico ha molte cause, e la pagina sul rifiuto scolastico tratta il quadro completo.

Come si cura

Il trattamento con le prove più chiare nei piccoli è la terapia cognitivo-comportamentale costruita per l'ansia da separazione. In un esempio tipico il bambino affronta la separazione a piccoli passi, dieci minuti con la nonna e poi un'ora. In un trial su 43 bambini di 5-7 anni, sedici sedute hanno fatto perdere la diagnosi a tre bambini su quattro, contro uno su sette fra quelli rimasti in lista d'attesa per dodici settimane.

La prova è piccola e il controllo è stato fatto un mese dopo la fine. Va letta così: una terapia pensata per questo disturbo ha funzionato anche a cinque-sette anni, e la durata del risultato nel tempo resta da misurare. Sotto i cinque anni non risultano trial di questo tipo.

Quanto devi esserci tu

Per i più piccoli la domanda è quanto devi esserci tu nel percorso. In uno studio su 64 bambini di 4-7 anni con disturbi d'ansia, una terapia che lavora con genitore e bambino insieme ha portato al miglioramento, molto o moltissimo, il 69 per cento di chi ha completato, contro il 32 per cento del gruppo di controllo. Il calcolo riguarda chi è arrivato in fondo, e questo lo rende meno solido.

In un programma online per genitori di 52 bambini di 3-6 anni, a fine trattamento la diagnosi era scomparsa nel 39,1 per cento, contro il 25,9 per cento della lista d'attesa, una differenza che i ricercatori non hanno considerato significativa.

Quando i genitori entrano nel percorso

Tra gli 8 e i 13 anni, una terapia con un modulo per i genitori e una senza hanno dato risultati simili, anche a un anno di distanza. Aggiungere i genitori non ha aggiunto effetti rilevanti, e il risultato vale per quella fascia d'età. Nei piccoli, i percorsi in presenza con genitore e bambino hanno funzionato, e un corso online per i soli genitori, in quel trial, non ha fatto meglio della lista d'attesa a fine programma. La CBT in generale, con le sue prove sull'ansia dei ragazzi, è trattata nella pagina sull'ansia nei bambini.

E i farmaci?

Per il solo disturbo d'ansia da separazione non esistono trial sui farmaci. Gli antidepressivi della famiglia degli SSRI, come la sertralina, sono stati studiati nei ragazzi con disturbi d'ansia di vario tipo, e una meta-analisi di 115 studi trova che riducono i sintomi. Sotto i sette anni i dati mancano. Nelle prime settimane si controlla da vicino come sta il ragazzo, perché gli studi sono troppo piccoli o troppo brevi per dire con precisione quanto siano frequenti i pensieri suicidari.

Le benzodiazepine, come classe, nella stessa meta-analisi non hanno ridotto in modo significativo i sintomi d'ansia dei ragazzi, e per questo non sono la scelta di cura. La decisione sul farmaco spetta al neuropsichiatra infantile. Le prove e gli studi più grandi sono riportati nella pagina sull'ansia da prestazione.

Crescendo

Prima la notizia buona. In 161 gemelli di 8-17 anni con il disturbo, dopo diciotto mesi l'80 per cento non lo aveva più e il 59 per cento non aveva nessun disturbo. In un'altra coorte, la maggior parte delle diagnosi di ansia da separazione a tre anni non era stabile quando i bambini sono stati rivisti dopo tre anni e mezzo.

Chi resta con un'ansia

Una parte dei bambini resta con un'ansia, e qui l'aiuto conta. Nella meta-analisi di Kossowsky, i bambini con il disturbo avevano più probabilità di sviluppare dopo un disturbo di panico (odds ratio 3,45) e più ansia in seguito (2,19). Per la depressione non risultava un aumento (1,06). In 1.041 bambini norvegesi di 4-14 anni, l'ansia da separazione che cresceva nell'età scolare prevedeva più sintomi di ansia generalizzata in adolescenza. Una probabilità più alta descrive un gruppo, e il singolo bambino ha una storia sua. Il panico ha una pagina a parte, quella sugli attacchi di panico negli adolescenti.

Da adulti

Il disturbo esiste anche negli adulti, e spesso comincia proprio da adulti. In un'indagine statunitense retrospettiva, circa un terzo dei casi infantili (36,1 per cento) era continuato da adulti, e la maggior parte dei casi adulti (77,5 per cento) aveva avuto il primo esordio da adulti.

Che cosa resta da misurare

Alcune domande da genitore non hanno ancora una risposta nella letteratura.

• La risposta alla cura. Due studi discordano sul fatto che il disturbo risponda meno degli altri disturbi d'ansia: su 181 ragazzi di 8-15 anni in cliniche norvegesi una diagnosi primaria di ansia da separazione o di fobia sociale prevedeva un esito peggiore, su 186 ragazzi di 7-17 anni no. Se guarisca meglio o peggio degli altri, oggi non si sa.
• L'età esatta in cui l'ansia normale è più forte. Nessuno studio l'ha misurata.
• Le abitudini di saluto e l'oggetto che viene da casa. Sono buone pratiche di chi lavora nei nidi, senza studi che le misurino.
• Il trauma come causa del disturbo. Nessuno studio lo misura in modo specifico.
• La quota del rifiuto scolastico dovuta alla paura di separarsi, a 5-8 anni.
• I numeri italiani. Esiste un solo campione, quello di Firenze, e dice soltanto che l'ansia da separazione supera l'1 per cento.
• La terapia sotto i cinque anni. Non risultano trial costruiti per l'ansia da separazione in bambini così piccoli.
• La durata dei risultati. Il controllo più lungo sulla terapia specifica per questo disturbo è di un mese dopo la fine.

Quando parlarne con il pediatra

Il pediatra è il primo passo, e da lui si arriva al neuropsichiatra infantile se serve. Quattro cose, messe insieme, ti dicono che è il momento.

• I sintomi durano da settimane.
• La paura è più forte e più lunga di quanto ci si aspetta per l'età.
• Gli impedisce l'asilo, la scuola, il sonno o il restare con i nonni.
• La giornata della famiglia si è piegata intorno alla paura.

Una sola di queste cose, presa da sola, non fa una diagnosi. La fa il clinico, guardando insieme la durata, l'intensità e ciò che la paura impedisce al bambino. Prima del colloquio puoi annotare per qualche giorno quando piange, che cosa riesce a fare e dove la tua giornata si è adattata, così hai qualcosa di preciso da portare.

Che cosa puoi fare tu, adesso

Per la maggior parte dei bambini questa fase passa. Oggi, al saluto, sii breve e chiaro: di' dove vai e quando torni, e torna all'ora che hai detto. Guarda che cosa riesce a fare e che cosa gli è diventato impossibile, oltre a quanto piange: l'asilo, il letto, la nonna. Nota quanto la giornata della famiglia si è piegata intorno alla paura, e riduci una cosa per volta, senza strappi e meglio con un aiuto.

Se i sintomi durano da settimane e bloccano l'asilo, la scuola o il sonno, parlane con il pediatra. Se si decide per un percorso, chiedi quello che lavora anche con te. Per le pagine vicine, il rifiuto della scuola sta nell'articolo sul rifiuto scolastico, e un'altra forma di ansia legata al parlare sta nella pagina sul mutismo selettivo.

Fonti

Quello che c'è scritto qui sopra poggia sui lavori elencati sotto. I link portano agli articoli originali; per ciascuno è indicato, dove la fonte lo permette, se il testo completo è liberamente accessibile.

Letteratura scientifica

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• Battaglia M., Garon-Carrier G., Cote S. M., Dionne G., Touchette E., Vitaro F. et al. (2017). Early childhood trajectories of separation anxiety: Bearing on mental health, academic achievement, and physical health from mid-childhood to preadolescence. Depression and Anxiety, 34(10), 918-927. Stessa coorte fino a dodici anni: chi aveva la traiettoria alta e in aumento ha poi più malattie fisiche e risultati scolastici peggiori. Accesso aperto.
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• Schneider S., Blatter-Meunier J., Herren C., In-Albon T., Adornetto C., Meyer A. et al. (2013). The efficacy of a family-based cognitive-behavioral treatment for separation anxiety disorder in children aged 8-13: A randomized comparison with a general anxiety program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(5), 932-940. 64 bambini di 8-13 anni: la terapia con il modulo per i genitori e quella senza vanno alla pari, anche a un anno. Testo completo a pagamento.
• Donovan C. L., March S. (2014). Online CBT for preschool anxiety disorders: A randomised control trial. Behaviour Research and Therapy. Programma online per i genitori di bambini di 3-6 anni, 52 bambini: a fine programma la diagnosi era scomparsa nel 39,1% contro il 25,9% della lista d'attesa, differenza non significativa.
• Ahnert L., Eckstein-Madry T., Piskernik B., Porges S. W., Lamb M. E. (2021). Infants' stress responses and protest behaviors at childcare entry and the role of care providers. Developmental Psychobiology, 63(6), e22156. 70 bambini di 15 mesi all'ingresso al nido: tutti mostrano segni di stress nel corpo, il 35,3% piange a lungo il primo giorno, e le proteste si legano a un attaccamento sicuro con l'educatrice. Accesso aperto.
• Wang Z., Whiteside S. P. H., Sim L., Farah W., Morrow A. S., Alsawas M. et al. (2017). Comparative Effectiveness and Safety of Cognitive Behavioral Therapy and Pharmacotherapy for Childhood Anxiety Disorders. JAMA Pediatrics, 171(11), 1049. Meta-analisi di 115 studi: gli SSRI riducono i sintomi d'ansia primari e aumentano la remissione (rischio relativo 2,04); benzodiazepine e triciclici non riducono in modo significativo i sintomi; gli studi sono troppo piccoli o troppo brevi per valutare la suicidalità.
• Foley D. L., Pickles A., Maes H. M., Silberg J. L., Eaves L. J. (2004). Course and Short-Term Outcomes of Separation Anxiety Disorder in a Community Sample of Twins. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(9), 1107-1114. 161 gemelli di 8-17 anni con il disturbo: dopo diciotto mesi l'80% non lo aveva più e il 59% era libero da qualunque disturbo. Testo completo a pagamento.
• Kearney C. A., Sims K. E., Pursell C. R. et al. (2003). Separation Anxiety Disorder in Young Children: A Longitudinal and Family Analysis. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 60 bambini di 3 anni, 44 rivisti dopo tre anni e mezzo: la maggior parte delle diagnosi di ansia da separazione non era stabile.
• Kossowsky J., Pfaltz M. C., Schneider S., Taeymans J., Locher C., Gaab J. (2013). The Separation Anxiety Hypothesis of Panic Disorder Revisited: A Meta-Analysis. American Journal of Psychiatry, 170(7), 768-781. Meta-analisi: i bambini con disturbo d'ansia da separazione hanno più probabilità di sviluppare in seguito un disturbo di panico (odds ratio 3,45; 2,37-5,03) e altri disturbi d'ansia (2,19; 1,40-3,42); per la depressione l'odds ratio è 1,06 (0,78-1,45). Testo completo a pagamento.
• Steinsbekk S., Ranum B., Wichstrøm L. (2021). Prevalence and course of anxiety disorders and symptoms from preschool to adolescence: a 6-wave community study. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Coorte norvegese dai 4 ai 14 anni, 1.041 bambini: l'ansia da separazione in aumento nell'età scolare prevede più sintomi d'ansia generalizzata in adolescenza.