Che cos'è
Neuropsichiatria infantile
Scritta da Dott. Giovanni Vitale, neuropsichiatra infantile, Ordine dei Medici di Napoli n. NA036420. Aggiornata il .
La neuropsichiatria infantile è la specializzazione medica che si occupa dello sviluppo del sistema nervoso e della vita psichica di bambini e ragazzi, dalla nascita ai diciotto anni. Nell'elenco europeo delle specializzazioni mediche ventiquattro dei ventisette Paesi dell'Unione compaiono con un nome per questa specializzazione. In uno solo, il nostro, quel nome comincia con «neuro».
Il nome che ha solo l'Italia
L'Unione europea tiene l'elenco delle specializzazioni mediche riconosciute negli Stati membri. Una riga di quell'elenco si chiama «Psichiatria infantile», e ventiquattro dei ventisette Paesi dell'Unione ci compaiono con un nome. In ventitré di quei nomi la parola «neuro» non c'è.
L'elenco europeo delle specializzazioni mediche
In tre Paesi dell'Unione la casella di quella riga è vuota. Per loro non compare nessun nome, e che cosa esista da loro, fuori da quell'elenco, non c'è scritto.
Nello stesso elenco compare anche una riga «Neuropsichiatria», senza «infantile», ed è un'altra cosa: per l'Italia è abrogata dal 31 ottobre 1999. La denominazione italiana per l'età evolutiva sta nella riga «Psichiatria infantile», e non porta nessuna abrogazione.
Il ventiquattresimo nome è quello italiano. Qui la specializzazione si chiama «Neuropsichiatria infantile», e l'Italia è l'unica ad avere messo il sistema nervoso davanti a tutto il resto.
Quella parola in più dice chi ti siedi davanti quando prendi un appuntamento. Se tuo figlio ha crisi epilettiche e insieme fatica a stare con gli altri bambini, in Italia c'è un medico che ha studiato le due cose dentro lo stesso percorso. Fuori dai nostri confini la stessa materia è organizzata in modi diversi da Paese a Paese, e un assetto unico europeo non esiste.
Chi fa che cosa
Cinque figure che una famiglia può incontrare, confrontate per titolo e per atto: che cosa hanno studiato e che cosa la legge permette loro di fare.
| Figura | Medico | Prescrive farmaci | Firma certificazioni | Età che segue |
|---|---|---|---|---|
| Neuropsichiatra infantileMedico, specializzazione di quattro anni nella stessa classe di neurologia e psichiatria. | Medicosì | Prescrive farmacisì | Firma certificazionisì | Età che segue0-18 anni |
| Psicologo e psicoterapeutaLaurea in psicologia e albo. La psicoterapia è una specializzazione di almeno quattro anni dopo psicologia o medicina. | Medicoin parte | Prescrive farmaciin parte | Firma certificazioniin parte | Età che seguetutte le età |
| Neurologo pediatricoNell'elenco europeo delle specializzazioni una riga con questo nome non c'è. Il decreto del 2015 nomina la neurologia pediatrica fra gli ambiti della pediatria, e affida al neuropsichiatra infantile le patologie neurologiche e psichiatriche da 0 a 18 anni. | Medicosì | Prescrive farmacisì | Firma certificazioniin parte | Età che segueetà evolutiva |
| Psichiatra dell'adultoSpecializzazione della stessa classe, per l'adulto. | Medicosì | Prescrive farmacisì | Firma certificazioniin parte | Età che segueadulti |
| PediatraSpecializzazione di un'altra classe, la medicina clinica dell'età evolutiva. | Medicosì | Prescrive farmacisì | Firma certificazioniin parte | Età che segue0-14 anni |
Nella colonna delle certificazioni c'è il sì quando una norma nomina quella figura per la diagnosi di DSA, per i documenti della disabilità a scuola o per il certificato all'INPS. «In parte» vuol dire per alcuni di questi documenti e non per altri.
- Psicologo e psicoterapeuta. Nella diagnosi di DSA e nel profilo di funzionamento lavora in équipe. I certificati medici non li firma.
- Neurologo pediatrico. Firma i certificati medici, anche per l'INPS. La diagnosi di DSA no.
- Psichiatra dell'adulto. Firma i certificati medici. Per un minore, la diagnosi di DSA no.
- Pediatra. Firma il certificato per l'INPS e siede nella commissione che riconosce la disabilità dei minori. La diagnosi di DSA no. Segue i bambini dalla nascita ai 14 anni, fino ai 16 se c'è una malattia cronica, una disabilità o un disagio documentato e se lo chiedete voi. Fino ai sei anni il bambino può essere seguito solo dal pediatra di famiglia.
La legge che ordina la professione di psicologo, la 56 del 1989, comprende fra i compiti dello psicologo la diagnosi in ambito psicologico. Il confine con il medico sta negli atti che spettano solo a lui: agli psicoterapeuti che non sono medici è vietato «ogni intervento di competenza esclusiva della professione medica».
La prescrizione di farmaci è uno di quegli atti. Il decreto sui livelli essenziali di assistenza mette «prescrizione, somministrazione e monitoraggio di terapie farmacologiche» fra le attività garantite ai minori con disturbi neuropsichiatrici e del neurosviluppo, e a prescrivere è il medico.
Per i disturbi specifici dell'apprendimento la legge 170 del 2010 affida la diagnosi al Servizio sanitario nazionale. Le regioni che non riescono a farla nei propri servizi possono affidarla a specialisti o strutture accreditate. L'accordo Stato-Regioni del 2012 indica chi compone l'équipe: neuropsichiatri infantili, psicologi, logopedisti.
L'attività di individuazione precoce svolta dalle scuole, dice la stessa legge, «non costituisce, comunque, una diagnosi di DSA».
Per il riconoscimento della disabilità di un minore, fra i medici della commissione ce n'è uno specialista in pediatria o in neuropsichiatria infantile. La legge 104 sta passando dal vecchio testo a quello nuovo, e la procedura oggi non è la stessa in tutta Italia; quello specialista è previsto in tutte e due le versioni.
A scuola il documento che apre il sostegno si chiama Profilo di funzionamento. Lo redige un'unità di valutazione multidisciplinare del Servizio sanitario nazionale, e la prima figura che il decreto elenca è uno specialista in neuropsichiatria infantile, o un medico specialista esperto della condizione del bambino. Il Piano educativo individualizzato lo elabora e lo approva poi il Gruppo di lavoro operativo per l'inclusione.
Da 0 a 18 anni
Il decreto sulle scuole di specializzazione chiede al neuropsichiatra infantile di conoscere le patologie neuropsichiatriche del bambino e dell'adolescente «per fasce d'età da 0 a 18 anni».
0-3 anni
Nei primi tre anni il primo a guardare lo sviluppo di vostro figlio è il pediatra di famiglia, ai bilanci di salute. Se qualcosa non lo convince, vi indirizza alla neuropsichiatria infantile. Per alcuni bambini questo compito lo condivide la neonatologia.
3-6 anni
Arriva la scuola dell'infanzia. Le insegnanti possono accorgersi di una difficoltà e parlarne con voi. Se c'è una disabilità certificata, il profilo di funzionamento si scrive già da qui e si aggiorna a ogni cambio di scuola. A sei anni finisce il periodo in cui il bambino può essere seguito solo dal pediatra di famiglia.
6-11 anni
Con la scuola primaria arrivano lettura, scrittura e calcolo. Se una difficoltà resta anche dopo gli interventi della scuola, si apre il percorso per la diagnosi di DSA. La certificazione si aggiorna al cambio di ciclo, e di norma non prima di tre anni. Se nel primo ciclo l'attesa supera i sei mesi, la regione può far fare la diagnosi anche a strutture private accreditate.
11-18 anni
Cambia chi vi accompagna. Il pediatra di famiglia segue il ragazzo fino ai 14 anni, fino ai 16 in alcuni casi, poi arriva il medico di famiglia. Il ragazzo partecipa al proprio profilo di funzionamento. All'ultimo anno di un ciclo scolastico l'aggiornamento della certificazione di DSA arriva di norma entro il 31 marzo, per l'esame; una prima diagnosi invece vale da quando è fatta, in qualunque mese. È anche l'età in cui molte difficoltà psicologiche compaiono per la prima volta.
Verso i diciotto anni la norma chiede di preparare il passaggio: i livelli essenziali di assistenza prevedono la progettazione, insieme ai servizi per la salute mentale, del «percorso di continuità assistenziale dei minori in vista del passaggio all'età adulta».
Di che cosa si occupa
Dodici delle condizioni di cui si occupa, ciascuna con il suo articolo.
Quanto è diffuso
13,4 su 1.000
Autismo
7-9 anni, intervallo 11,3-16,0, dati raccolti fra il 2016 e il 2018
Per l'autismo l'Italia ha uno studio nazionale, promosso dal Ministero della Salute e pubblicato nel 2023: 13,4 bambini su mille fra i sette e i nove anni, con un intervallo da 11,3 a 16,0. Vuol dire circa un bambino su settantacinque, dentro una banda che va da uno su ottantotto a uno su sessantatré. I dati sono stati raccolti fra il febbraio 2016 e il febbraio 2018.
La cifra «1 su 77», che si trova ancora in molte pagine, era il dato preliminare annunciato nel 2019 dallo stesso programma, poi pubblicato con il suo intervallo.
Uno studio fatto a Pisa su 10.138 bambini della stessa età mostra quanto il numero dipenda dal metodo: 0,79% contando i bambini con una certificazione, fino all'1,15% con una stima probabilistica.
Per i disturbi specifici dell'apprendimento il dato nazionale è amministrativo: nell'anno scolastico 2022/2023 le scuole contavano 354.569 alunni con una certificazione di DSA su 5.909.071, il 6,0%. È il conto delle certificazioni consegnate alle scuole, e per questo non si legge come la quota di bambini con un DSA.
Per l'ADHD un dato nazionale di prevalenza non esiste. Esistono due numeri di altra natura: il registro nazionale, che ad aprile 2016 contava 3.696 pazienti in trattamento farmacologico monitorato, e il consumo di farmaci, che nel rapporto OsMed 2024 corrisponde a una prevalenza d'uso dello 0,13%.
Come ci si arriva nel servizio pubblico
Il servizio pubblico di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza è organizzato per territorio, e il decreto sui livelli essenziali di assistenza (DPCM 12 gennaio 2017, art. 25) lo colloca fra i servizi ad accesso diretto.
- 1
Il pediatra di libera scelta
È la figura che la famiglia conosce già. I livelli essenziali di assistenza prevedono «consulenza e collaborazione con i pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale», e mettono così il pediatra in collegamento con il servizio.
- 2
L'accesso al servizio territoriale
La norma colloca il servizio territoriale di neuropsichiatria infantile, la UONPIA o UOSMIA di riferimento, fra quelli ad accesso diretto. Una visita specialistica prenotata al CUP segue invece la regola della ricetta, che deve riportare il quesito o il sospetto diagnostico. Quello che chiede la singola ASL dipende dall'organizzazione locale.
Attesa: mesi o addirittura anni
- 3
La valutazione
L'Accademia americana di pediatria distingue tre momenti con tre nomi diversi: la sorveglianza, che riconosce i bambini a rischio; lo screening, che usa strumenti standardizzati per precisare quel rischio; la valutazione, che identifica il disturbo specifico.
- 4
La presa in carico
Il servizio garantisce ai minori con disturbi neuropsichiatrici e del neurosviluppo una presa in carico multidisciplinare e un programma terapeutico individualizzato, «differenziato per intensità, complessità e durata».
Secondo le linee di indirizzo approvate dalla Conferenza Unificata nel 2019, molti utenti e famiglie restano in lista d'attesa «per mesi o addirittura anni»; un dato medio nazionale non esiste.
Il solo tempo scritto in una norma riguarda i DSA: quando il percorso diagnostico supera i sei mesi, l'accordo Stato-Regioni del 2012 permette alle regioni di accreditare altri soggetti privati.
Chi sceglie di non aspettare quei tempi si rivolge a uno specialista privato. Il Dott. Giovanni Vitale riceve a Caivano, in provincia di Napoli, bambini e ragazzi da 0 a 18 anni: come funziona una prima visita e come si prenota sta sulla pagina dello studio.
Quando chiedere una valutazione
Per ogni età, quello che linee guida e leggi dicono sul momento in cui chiedere una valutazione per vostro figlio.
0-3 anni
C'è un solo segnale su cui una linea guida non lascia margini: la perdita di qualcosa che vostro figlio sapeva già fare. Nella linea guida inglese sull'autismo, NICE CG128, il bambino sotto i tre anni che perde linguaggio o capacità sociali va inviato al gruppo specialistico per l'autismo. Per i casi generali la stessa linea guida chiede di considerare l'invio.
Sul linguaggio, fra i segni che fanno pensare all'autismo in età prescolare, la stessa linea guida elenca il ritardo, per esempio meno di dieci parole a due anni, e subito dopo, come voce a sé, la perdita delle parole. Dieci parole a due anni è la soglia di quel documento. Se vostro figlio non la raggiunge ha una tappa in ritardo: è un motivo per chiedere una valutazione, e da sola non fa una diagnosi.
Se vi hanno detto di aspettare che parli, la sola linea guida che affronta la questione è quella tedesca sugli interventi per i ritardi del linguaggio (Neumann e colleghi, 2024). Per i bambini che a due anni parlano tardi indica di cominciare l'intervento nel terzo anno di vita, perché entro il terzo compleanno recupera solo un terzo circa di loro, un terzo sviluppa un disturbo del linguaggio e l'altro terzo conserva qualche difficoltà. Quella stima poggia su un solo lavoro, citato nel materiale supplementare della linea guida.
Uno studio norvegese (Zambrana e colleghi, 2014) guarda un'altra cosa: 10.587 bambini di una grande coorte nazionale, con il linguaggio descritto dalle madri in un questionario a tre e a cinque anni. I suoi numeri non vanno sommati né confrontati con quelli tedeschi. Il ritardo era persistente nel 3% dei bambini, transitorio nel 5%, e nel 6,5% compariva più tardi. La maggior parte dei ritardi precoci si risolve. Il gruppo in cui il ritardo compare più tardi, però, è più numeroso di quello in cui resta: un linguaggio nella norma a tre anni non garantisce che lo sia anche a cinque.
«Anche il papà ha parlato tardi» è la rassicurazione più comune. In una meta-analisi su 2.134 bambini che parlavano tardi (Fisher, 2017) la storia familiare è rimasta fuori dai predittori significativi, e che uno studio non trovi un effetto non esclude che ci sia. La linea guida tedesca la conta invece fra i fattori di rischio. Nello studio norvegese, quando in famiglia qualcuno aveva parlato tardi, le probabilità che il ritardo durasse fino a cinque anni erano circa tre volte più alte. Fra fonti in disaccordo si segue la più prudente: la storia familiare non è un motivo per aspettare.
3-6 anni
Se dopo i tre anni vostro figlio perde il linguaggio che aveva, la linea guida inglese NICE indica di rivolgersi prima al pediatra o al neurologo pediatrico. Lo stesso vale per la perdita di capacità motorie, a qualsiasi età. Se perde capacità sociali, la stessa linea guida la conta fra le preoccupazioni per cui chiede di considerare l'invio al gruppo per l'autismo.
Negli Stati Uniti l'Accademia americana di pediatria raccomanda uno screening per l'autismo alle visite dei 18 e dei 24 mesi. In Italia i bilanci di salute dal pediatra seguono un piano nazionale, scritto nell'accordo con i pediatri di famiglia, e ogni regione può modificarlo con un proprio accordo. Secondo una meta-analisi degli studi dal 2012 al 2019 (van 't Hof e colleghi, 2021), l'età media alla diagnosi di autismo è di 60,48 mesi, poco più di cinque anni.
Quella distanza è un dato sui servizi. Se il dubbio ce l'avete già, è il momento di chiedere.
6-11 anni
In età scolare, per i disturbi specifici dell'apprendimento, la legge 170 del 2010 prevede un'attività di individuazione precoce svolta dalle scuole. Se gli insegnanti vi segnalano una difficoltà, è il momento di chiedere una valutazione, perché quella segnalazione da sola non è una diagnosi. La diagnosi la fanno il Servizio sanitario nazionale o, nelle regioni che lo prevedono, specialisti e strutture accreditate.
11-18 anni
Anche in adolescenza, se vostro figlio perde il linguaggio o capacità motorie che aveva già acquisito, è un motivo per chiedere una valutazione: la linea guida inglese NICE sull'autismo copre chi ha meno di diciannove anni, e indica di rivolgersi prima al pediatra o al neurologo pediatrico.
Se qualcosa vi preoccupa, la stessa linea guida chiede ai medici di prendere sul serio la vostra preoccupazione, e quella di vostro figlio, anche quando gli altri non la condividono. Nei ragazzi più grandi i segni possono essere rimasti nascosti per anni, perché il ragazzo ha imparato a compensare o perché l'ambiente intorno lo sosteneva. Nelle ragazze passano inosservati più spesso. Una valutazione fatta in passato che non aveva trovato l'autismo non chiude la questione, se nel frattempo sono arrivate informazioni nuove.
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