Fobie nei bambini: quando la paura diventa paralizzante

La frase con cui comincia la visita è quasi sempre la stessa: ha una paura che non riesco a spiegarmi. Un bambino di sette anni che attraversa la strada quando vede un cane al guinzaglio dall'altro lato. Una bambina di nove che al prelievo diventa bianca e scivola giù dalla sedia. Un ragazzino che dorme con la luce accesa e la porta aperta, e che a undici anni ancora non è entrato in un ascensore.

Le paure dei bambini sono così comuni che elencarle serve a poco. Le hanno tutti, cambiano con l'età e nella grande maggioranza dei casi scompaiono da sole. In una minoranza restano, si allargano e cominciano a togliere pezzi di vita. Quella minoranza ha un nome, una prevalenza misurata in venticinque indagini nazionali, un'età d'esordio mediana e un trattamento che nella forma più snella dura poche ore. Ed è la parte di cui i genitori sentono parlare meno.

Quanto sono comuni, e a che età cominciano

Il lavoro di riferimento è di Wardenaar e colleghi, pubblicato su Psychological Medicine nel 2017: venticinque indagini epidemiologiche in ventidue paesi, condotte con lo stesso strumento diagnostico, per un totale di 124.902 persone intervistate. La fobia specifica risulta presente nel corso della vita nel 7,4% delle persone e nei dodici mesi precedenti l'intervista nel 5,5%. Nelle femmine il 9,8%, nei maschi il 4,9%.

Due numeri di quello studio contano più degli altri. L'età mediana d'esordio è di otto anni, e questo fa della fobia specifica il disturbo d'ansia che comincia prima di tutti gli altri. E la quota di persone che ha ricevuto un qualunque trattamento è 23,1%. Tre quarti delle persone con una fobia non ne parlano con nessuno, pur avendo, nel 18,7% dei casi, una compromissione grave del funzionamento quotidiano.

Gli altri numeri servono a collocare la fobia dentro il resto. La rassegna di Polanczyk del 2015, che mette insieme 41 studi condotti in 27 paesi, stima al 13,4% la prevalenza di un qualunque disturbo mentale in età evolutiva e al 6,5% quella dei disturbi d'ansia presi insieme (intervallo di confidenza al 95% da 4,7 a 9,1). L'indagine americana NCS-A, su 10.123 adolescenti fra i tredici e i diciotto anni analizzati da Merikangas nel 2010, colloca i disturbi d'ansia al primo posto per frequenza, al 31,9%, con un'età mediana d'esordio di sei anni. Kessler, sul campione adulto, aveva già collocato a undici anni la mediana d'esordio dei disturbi d'ansia e osservato che metà di tutti i disturbi mentali comincia entro i quattordici anni.

Messi in sequenza, questi dati descrivono un problema di organizzazione dei servizi. Fra la fascia d'età in cui una fobia nasce e quella in cui arriva in ambulatorio passano anni.

Dove passa il confine con la paura dell'età

Gullone ha ricostruito un secolo di ricerca sulla paura normale in una rassegna del 2000 che resta il riferimento sul tema. Ne esce un quadro regolare. Le paure decrescono per numero e per intensità man mano che il bambino cresce, sono transitorie, e il loro contenuto cambia in modo prevedibile. Si passa da stimoli immediati, concreti e percepibili con i sensi a stimoli anticipatori e astratti.

Tradotto nelle età che si vedono in ambulatorio:

• 6-12 mesi: gli estranei, la separazione dalla figura di riferimento, i rumori improvvisi.
• 2-4 anni: il buio, i mostri, gli animali grandi, le maschere e i personaggi mascherati.
• 5-8 anni: i temporali, il fuoco, l'acqua profonda, i ladri, la malattia, la morte.
• 8-12 anni: il giudizio dei compagni, l'interrogazione, il fallimento scolastico, le notizie di cronaca.
• Adolescenza: le situazioni sociali, il futuro, il proprio corpo, le relazioni.

Una paura diventa qualcosa di diverso quando si allontana da questo copione su quattro fronti. L'intensità è sproporzionata allo stimolo reale. Persiste oltre la finestra d'età in cui ci si aspetta. Produce un evitamento attivo che costa qualcosa, in termini di gite saltate, sport abbandonati, visite mediche rimandate. Genera ansia anticipatoria anche quando lo stimolo è lontano nel tempo e nello spazio, e quell'ansia occupa la testa del bambino per giorni.

Un quinto criterio arriva dallo studio di Wardenaar, ed è quello che in ambulatorio uso di più. Consiste nel contare quante paure diverse ha il bambino. Compromissione, ricorso alle cure e comorbilità crescono tutte insieme al numero di sottotipi di paura presenti. Un bambino con una sola paura circoscritta ha una prognosi diversa da un bambino che ne accumula quattro. Su come si distingue una paura specifica da un'ansia diffusa, la differenza è il tema di ansia nei bambini, mentre le paure che ruotano attorno alla morte e alla malattia hanno una pagina a parte, la paura della morte nei bambini.

Come si costruisce una fobia

Il modello che i genitori hanno in testa è quasi sempre il trauma: il cane che ha morso, l'ago che ha fatto male, l'ascensore rimasto bloccato. Quel modello descrive una parte dei casi, e da solo lascia scoperti tutti i bambini che hanno paura di un animale o di un luogo in cui non sono mai stati.

Rachman aveva proposto negli anni Settanta che le strade fossero tre: il condizionamento diretto, l'apprendimento per osservazione di qualcun altro che ha paura, e la trasmissione di informazione minacciosa. Muris e Field hanno passato in rassegna nel 2010 trent'anni di prove sulla terza strada, quella dell'informazione: studi sui contenuti mediali, resoconti retrospettivi raccolti da genitori e figli, ed esperimenti che manipolano l'informazione data ai bambini e ne misurano l'effetto sulla paura. Le prove sperimentali stabiliscono un nesso causale, e non una semplice associazione. Dire a un bambino che un animale mai visto è pericoloso gli produce paura, evitamento e reazioni fisiologiche misurabili verso quell'animale.

Field, nel 2006, aveva mostrato che l'apprendimento per osservazione e quello per informazione obbediscono alle stesse regole dell'apprendimento associativo diretto. Sono varianti dello stesso meccanismo, e questo spiega perché una paura possa nascere in casa, a tavola, dal racconto di un adulto spaventato.

Sul versante opposto, quello di come una paura si disfa, il quadro di riferimento è il modello dell'apprendimento inibitorio descritto da Craske e colleghi nel 2014. L'idea centrale è che quando una paura si estingue, la traccia originale non viene cancellata. Se ne costruisce accanto una nuova, che la inibisce. La traccia vecchia resta disponibile, e questo spiega perché la paura ricompare quando cambia il contesto, quando passa abbastanza tempo, o dopo un episodio spiacevole isolato.

Da quell'idea derivano otto strategie operative che hanno cambiato il modo in cui si conduce un'esposizione.

• Massimizzare la violazione dell'aspettativa del bambino.
• Approfondire l'estinzione combinando più segnali di pericolo.
• Rinforzare la paura ogni tanto, senza cancellarla del tutto.
• Rimuovere i segnali di sicurezza a cui il bambino si aggrappa.
• Variare gli stimoli e la loro intensità.
• Usare richiami che riportino a galla l'apprendimento della seduta.
• Lavorare in contesti diversi, e non sempre nella stessa stanza.
• Mettere in parole l'emozione mentre la si sta provando.

Perché una fobia raramente resta sola

Torno allo studio di Wardenaar. Nel 60,5% dei casi la fobia specifica si accompagna nel corso della vita ad almeno un altro disturbo mentale. E nella grande maggioranza di quei casi, il 72,6%, la fobia arriva per prima. Questo dato cambia il significato clinico di una paura infantile circoscritta, che smette di essere un problema isolato e diventa il primo segnale osservabile di una vulnerabilità.

Il seguito longitudinale più citato viene dal Great Smoky Mountains Study, dove Bittner e colleghi hanno seguito 906 partecipanti fino ai diciannove anni. Il lavoro analizza l'ansia di separazione, il disturbo iperansioso, l'ansia generalizzata e la fobia sociale, senza includere la fobia specifica, e questo ne restringe la portata. Quello che il seguito mostra è che un disturbo d'ansia in età scolare predice ansia e depressione in adolescenza, e la predizione è in parte specifica per tipo di disturbo e in parte generica.

Le forme che più spesso si sovrappongono a una fobia specifica in età evolutiva sono l'ansia di separazione, l'ansia sociale e l'ansia generalizzata. Ciascuna ha una pagina dedicata, rispettivamente l'ansia da separazione, l'ansia sociale negli adolescenti e il disturbo d'ansia generalizzata.

Sangue, iniezioni e ferite: la fobia che va in direzione opposta

Tutte le fobie fanno salire la frequenza cardiaca e la pressione. Una no. Nella fobia per sangue, iniezioni e ferite la risposta ha due tempi: un breve rialzo iniziale, poi una caduta della pressione arteriosa e una bradicardia marcata che in molti casi arriva allo svenimento. Ayala, Meuret e Ritz hanno riassunto nel 2009 questa particolarità e le prove sul trattamento che ne discende.

Il trattamento in questione si chiama tensione applicata e consiste nel contrarre ripetutamente i grandi gruppi muscolari di braccia, tronco e gambe per far risalire la pressione, applicandolo poco prima e durante l'esposizione. La rassegna di Ayala conta cinque studi controllati, tutti prodotti dallo stesso gruppo di ricerca. Il bilancio che ne esce è meno lineare di come viene raccontato. La tensione applicata risulta superiore sull'ansia riferita, sull'evitamento durante la seduta e sullo svenimento. Sulle dimensioni dell'effetto calcolate dai questionari, invece, la sola esposizione ottiene i valori più alti. Quello che si può dire con sicurezza è che il bambino che sviene ha bisogno di un pezzo di trattamento in più rispetto al bambino che scappa.

La diffusione è il dato che sorprende di più. McLenon e Rogers hanno esaminato nel 2019 centodiciannove articoli, trentacinque dei quali confluiti in meta-analisi. La paura degli aghi riguarda la maggioranza dei bambini, dal 20 al 50% degli adolescenti e dal 20 al 30% dei giovani adulti. Decresce con l'età, è più frequente nelle femmine, e nel 16% degli adulti è la ragione per cui il vaccino antinfluenzale non viene fatto. McMurtry e colleghi, in un lavoro del 2015 dal titolo eloquente, hanno ricostruito il percorso che porta dal dolore procedurale non trattato nella prima infanzia alla paura consolidata dell'età adulta.

La paura degli aghi e le vaccinazioni obbligatorie

Taddio e colleghi hanno intervistato a Toronto 883 genitori e 1.024 bambini. Riferisce paura degli aghi il 24% dei genitori e il 63% dei bambini. Sul versante della sanità pubblica, la paura degli aghi risulta la ragione principale della mancata vaccinazione nel 7% dei genitori e nell'8% dei bambini.

L'Organizzazione mondiale della sanità ha dedicato al tema un documento di posizione pubblicato nel settembre 2015 sul Weekly Epidemiological Record. Fra il 24 e il 40% dei genitori è preoccupato per il dolore della vaccinazione, l'85% ritiene che gli operatori sanitari abbiano la responsabilità di renderla meno dolorosa, il 95% vorrebbe imparare come ridurlo. Il documento contiene anche un'indicazione operativa che in ambulatorio quasi nessuno applica. Quando si somministra più di un vaccino nella stessa seduta, cominciare dal più doloroso aumenta il dolore complessivo percepito. L'ordine corretto va dal meno doloroso al più doloroso.

In Italia la questione ha anche un versante normativo. L'articolo 1 del decreto-legge 7 giugno 2017 n. 73, convertito con modificazioni dalla legge 31 luglio 2017 n. 119, rende obbligatorie e gratuite dieci vaccinazioni per i minori fra zero e sedici anni: sei al comma 1 (anti-poliomielitica, anti-difterica, anti-tetanica, anti-epatite B, anti-pertosse, anti-Haemophilus influenzae tipo b) e quattro al comma 1-bis (anti-morbillo, anti-rosolia, anti-parotite, anti-varicella). Il comma 3 stabilisce che possono essere omesse o differite solo in caso di accertato pericolo per la salute, in relazione a specifiche condizioni cliniche documentate, attestate dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta.

Una fobia per gli aghi non rientra fra quelle condizioni. La strada praticabile passa quindi da due parti: ridurre il dolore della procedura con le tecniche che l'Organizzazione mondiale della sanità elenca, e trattare la fobia con l'esposizione. Rimandare la vaccinazione di anno in anno lascia il bambino con la paura e senza la copertura.

Il trattamento: quanto dura davvero

Nel 1989 Öst pubblicò i risultati di venti pazienti consecutivi con fobia specifica trattati in una sola seduta. Tempo medio di trattamento: 2,1 ore. Al controllo effettuato in media quattro anni dopo, il 90% risultava molto migliorato o guarito. Da quel lavoro nasce il trattamento in seduta unica, che resta il protocollo con il rapporto migliore fra durata e risultato.

Zlomke e Davis ne hanno descritto nel 2008 la struttura operativa. Una seduta di massimo tre ore, costruita come una lunga esposizione graduale in cui il terapeuta fa da modello e il bambino ripete. Ogni gradino della gerarchia viene trattato come un esperimento che mette alla prova una previsione catastrofica precisa. Il bambino dice che cosa pensa che succederà, lo si verifica, si confronta la previsione con l'esito.

Nel 2009 Ollendick e colleghi hanno prodotto la prova più solida in età evolutiva, randomizzando 196 ragazzi fra i sette e i sedici anni a seduta unica di esposizione, supporto educativo o lista d'attesa. Il trattamento in seduta unica supera il supporto educativo sulla gravità clinica valutata, sulla percentuale di ragazzi liberi dalla diagnosi, sull'ansia riferita durante la prova comportamentale e sulla soddisfazione, con effetti mantenuti a sei mesi. Sulle misure compilate dai ragazzi stessi le differenze non raggiungono la significatività, e questo è un limite che gli autori dichiarano. Davis, Ollendick e Öst hanno riassunto nel 2019 quasi vent'anni di ricerca su quel protocollo.

Sul confronto fra le modalità di esposizione, la meta-analisi di Wolitzky-Taylor del 2008 raccoglie 33 studi randomizzati. L'esposizione batte il placebo e le altre psicoterapie attive. Il contatto in vivo supera le altre modalità alla fine del trattamento, con una differenza che al controllo successivo non regge più. Il formato a più sedute supera di poco quello a seduta unica, e un numero maggiore di sedute predice esiti migliori. Il tipo di fobia non cambia l'effetto.

La realtà virtuale è entrata nella pratica negli ultimi anni. Carl e colleghi hanno raccolto nel 2019 trenta studi randomizzati con 1.057 partecipanti, quattordici dei quali sulla fobia specifica. Contro lista d'attesa la dimensione dell'effetto è 0,90, contro placebo psicologico 0,78, contro esposizione in vivo -0,07. L'ultimo numero dice che le due modalità si equivalgono, e questo rende la realtà virtuale utile quando lo stimolo reale è difficile da procurare o da graduare, come nel volo o nelle altezze.

Sul quadro generale della terapia cognitivo-comportamentale nei disturbi d'ansia dell'età evolutiva, la revisione Cochrane di James e colleghi del 2020 raccoglie 87 studi con 5.964 partecipanti. Nel confronto con la lista d'attesa o il nessun trattamento (39 studi, 2.697 partecipanti) la diagnosi primaria va in remissione nel 49,4% dei trattati con terapia cognitivo-comportamentale contro il 17,8% dei controlli, con un odds ratio di 5,45 (intervallo di confidenza da 3,90 a 7,60) e un numero necessario da trattare pari a 3. Lo stesso lavoro segnala che il confronto con il trattamento abituale non mostra differenze dimostrate, su prove di qualità bassa.

La rassegna di Higa-McMillan del 2016, che classifica 111 studi e 204 condizioni sperimentali pubblicati fra il 1967 e il 2013, individua sei trattamenti che raggiungono lo standard di prova più alto e otto la cui efficacia resta dubbia. L'elenco di ciò che funziona è corto, e i suoi ingredienti sono gli stessi da decenni: esposizione, modeling, ristrutturazione cognitiva, coinvolgimento dei genitori.

Nessun farmaco è indicato per la fobia specifica. L'intera letteratura di trattamento su questo disturbo è psicologica, e i lavori sui farmaci riguardano gli altri disturbi d'ansia.

Che cosa succede in famiglia

C'è un fenomeno che ho visto in quasi tutte le famiglie con un bambino fobico e che ha un nome tecnico: accomodamento familiare. È l'insieme dei cambiamenti che i genitori introducono nella vita di casa per ridurre l'ansia del figlio. Cambiare strada per non passare davanti al cane. Rispondere venti volte alla stessa domanda rassicurante. Rinunciare a un invito. Entrare in bagno con lui. Dormire nella sua stanza.

Lebowitz e colleghi lo hanno misurato per la prima volta in modo sistematico nel 2013, costruendo una scala apposita e somministrandola a 75 genitori di bambini con disturbi d'ansia. L'accomodamento risulta diffuso in tutti i disturbi d'ansia, senza differenze fra le diagnosi, e correla con la gravità dei sintomi ansiosi ma non con quelli depressivi. L'analisi fattoriale ne isola due componenti: la modifica delle routine familiari e la partecipazione diretta dei genitori ai comportamenti sintomatici.

Nessun genitore accomoda per errore. Lo si fa perché funziona, nel senso che l'ansia del bambino scende subito. Il costo si vede più avanti. Ogni accomodamento conferma al bambino che quella cosa andava evitata, e la paura si consolida invece di estinguersi.

Da questa osservazione è nato un trattamento che qui interessa per una ragione molto concreta. Lebowitz e colleghi hanno randomizzato nel 2020 124 bambini fra i sette e i quattordici anni a terapia cognitivo-comportamentale individuale oppure a un programma rivolto esclusivamente ai genitori, nel quale il bambino non incontra mai il terapeuta. Il programma per soli genitori risulta non inferiore su tutti gli esiti primari e secondari, e ottiene una riduzione dell'accomodamento familiare significativamente maggiore. Per il bambino che rifiuta categoricamente di entrare in uno studio, questa è una strada percorribile con prove alle spalle.

Quando la fobia entra a scuola

Una fobia che tiene il bambino fuori dalla palestra, dal laboratorio di scienze, dalla gita, dal bagno della scuola o dall'infermeria produce effetti scolastici concreti, e la scuola ha gli strumenti per occuparsene anche in assenza di una certificazione.

La Direttiva ministeriale del 27 dicembre 2012 apre affermando che l'area dello svantaggio scolastico è molto più ampia di quella riferibile esplicitamente alla presenza di deficit. Aggiunge che ogni alunno, con continuità o per determinati periodi, può manifestare bisogni educativi speciali per motivi fisici, biologici, fisiologici o anche psicologici e sociali. La Circolare ministeriale n. 8 del 6 marzo 2013 ne precisa l'applicazione. Queste situazioni si individuano sulla base di elementi oggettivi oppure di ben fondate considerazioni psicopedagogiche e didattiche, e la Direttiva estende a tutti gli studenti in difficoltà il diritto alla personalizzazione dell'apprendimento.

Lo strumento è il piano didattico personalizzato, deliberato dal consiglio di classe. Come si costruisce, che cosa può contenere e che cosa non può contenere l'ho descritto in una pagina sul PDP a scuola. Quando invece la paura riguarda la scuola in quanto tale, e non un oggetto o una situazione al suo interno, il quadro è un altro, e ha una pagina sua, il rifiuto scolastico.

Quando chiedere una valutazione

I criteri che uso per rispondere alla domanda dei genitori sono quattro, e basta che ne ricorra uno.

• La paura dura da più di sei mesi e non accenna a ridursi, in un'età in cui quella paura non è più attesa.
• L'evitamento ha cominciato a costare: attività abbandonate, inviti rifiutati, visite mediche o vaccinazioni saltate, assenze da scuola.
• La famiglia ha riorganizzato le proprie abitudini attorno alla paura del bambino.
• Le paure sono più di una e stanno aumentando di numero.

Quello che succede in una prima valutazione, quali domande vengono fatte e che cosa portare è descritto nella pagina sulla prima visita neuropsichiatrica. Arrivateci con qualche appunto: quando è comparsa la paura, che cosa il bambino ha smesso di fare da allora, e che cosa fate voi quando la paura compare. Quest'ultima informazione è quella che orienta di più il lavoro.

Fonti

Quello che c'è scritto qui sopra poggia sui lavori elencati sotto. I link portano agli articoli originali; per ciascuno è indicato se il testo completo è liberamente accessibile.

Normativa e documenti istituzionali

• Ministero dell'Istruzione (2012). Direttiva ministeriale 27 dicembre 2012. Strumenti d'intervento per alunni con bisogni educativi speciali e organizzazione territoriale per l'inclusione scolastica. È il documento che allarga la nozione di bisogno educativo speciale oltre la certificazione, affermando che «l'area dello svantaggio scolastico è molto più ampia di quella riferibile esplicitamente alla presenza di deficit» e che «ogni alunno, con continuità o per determinati periodi, può manifestare Bisogni Educativi Speciali: o per motivi fisici, biologici, fisiologici o anche per motivi psicologici, sociali». È la base su cui una fobia senza certificazione può comunque dare accesso a misure didattiche. Testo integrale sul sito del Ministero.
• Ministero dell'Istruzione (2013). Circolare ministeriale n. 8 del 6 marzo 2013. Indicazioni operative sugli strumenti d'intervento per alunni con bisogni educativi speciali. Precisa come si applica la Direttiva: le situazioni «dovranno essere individuate sulla base di elementi oggettivi (come ad es. una segnalazione degli operatori dei servizi sociali), ovvero di ben fondate considerazioni psicopedagogiche e didattiche», e «la Direttiva estende pertanto a tutti gli studenti in difficoltà il diritto alla personalizzazione dell'apprendimento». Attribuisce la decisione al consiglio di classe. Testo integrale sul sito del Ministero.
• Organizzazione mondiale della sanità (2015). Reducing pain at the time of vaccination: WHO position paper, September 2015. Documento di posizione pubblicato nel Weekly Epidemiological Record. Riporta che fra il 24% e il 40% dei genitori è preoccupato per il dolore della vaccinazione, che l'85% ritiene che gli operatori abbiano la responsabilità di renderla meno dolorosa e che il 95% vorrebbe sapere come ridurlo. Raccomanda fra l'altro di non somministrare per primo il vaccino più doloroso, perché aumenta il dolore complessivo della seduta. Accesso aperto sul sito dell'Organizzazione.
• Repubblica Italiana (2017). Decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, articolo 1, convertito con modificazioni dalla legge 31 luglio 2017, n. 119. Stabilisce le vaccinazioni obbligatorie e gratuite per i minori fino a sedici anni: il comma 1 elenca anti-poliomielitica, anti-difterica, anti-tetanica, anti-epatite B, anti-pertosse e anti-Haemophilus influenzae tipo b; il comma 1-bis aggiunge anti-morbillo, anti-rosolia, anti-parotite e anti-varicella. Il comma 3 precisa che le vaccinazioni «possono essere omesse o differite solo in caso di accertato pericolo per la salute, in relazione a specifiche condizioni cliniche documentate, attestate dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta». Testo consolidato sul portale Normattiva.

Letteratura scientifica

• Öst L.-G. (1989). One-session treatment for specific phobias. Behaviour Research and Therapy, 27(1), 1–7. Il lavoro che ha introdotto il trattamento in seduta unica. Venti pazienti consecutivi trattati con una sola seduta di esposizione guidata, durata media 2,1 ore. Al controllo a distanza, in media quattro anni dopo, il 90% risultava molto migliorato o guarito. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Gullone E. (2000). The development of normal fear: a century of research. Clinical Psychology Review, 20(4), 429–451. Rassegna di cento anni di studi sulla paura non patologica in età evolutiva. Documenta che le paure diminuiscono con l'età sia per numero sia per intensità, che sono transitorie, e che il contenuto si sposta da concreto e immediato ad anticipatorio e astratto. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Kessler R. C., Berglund P., Demler O., Jin R., Merikangas K. R., Walters E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593–602. Intervista diagnostica su 9.282 adulti rappresentativi della popolazione statunitense, ricostruendo a ritroso l'età di esordio. Per i disturbi d'ansia l'età mediana di esordio è undici anni, e metà dei casi che compariranno nell'arco della vita è già comparsa entro i quattordici. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Field A. P. (2006). Is conditioning a useful framework for understanding the development and treatment of phobias?. Clinical Psychology Review, 26(7), 857–875. Sostiene che l'apprendimento per osservazione e l'informazione minacciosa ricevuta a parole rientrano nel condizionamento stesso e obbediscono alle sue stesse regole associative. Ha conseguenze pratiche: anche una paura nata senza alcun episodio spiacevole risponde agli stessi trattamenti. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Bittner A., Egger H. L., Erkanli A., Jane Costello E., Foley D. L., Angold A. (2007). What do childhood anxiety disorders predict?. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(12), 1174–1183. Studio longitudinale di comunità su 906 partecipanti seguiti fino ai diciannove anni, il Great Smoky Mountains Study. Un disturbo d'ansia in età scolare predice disturbi d'ansia e depressione in adolescenza. L'analisi riguarda ansia di separazione, ansia eccessiva, ansia generalizzata e fobia sociale, non la fobia specifica. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Wolitzky-Taylor K. B., Horowitz J. D., Powers M. B., Telch M. J. (2008). Psychological approaches in the treatment of specific phobias: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28(6), 1021–1037. Meta-analisi di 33 studi randomizzati. L'esposizione batte il placebo e le altre psicoterapie; l'esposizione dal vivo è superiore alle alternative alla fine del trattamento ma non ai controlli successivi; i trattamenti in più sedute superano di poco quelli in seduta unica. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Zlomke K., Davis T. E. (2008). One-session treatment of specific phobias: a detailed description and review of treatment efficacy. Behavior Therapy, 39(3), 207–223. Descrizione operativa del trattamento in seduta unica, che dura al massimo tre ore e combina esposizione graduale, modellamento da parte del terapeuta e verifica sul posto delle previsioni catastrofiche. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Ayala E. S., Meuret A. E., Ritz T. (2009). Treatments for blood-injury-injection phobia: a critical review of current evidence. Journal of Psychiatric Research, 43(15), 1235–1242. Rassegna critica della fobia del sangue e degli aghi, l'unica in cui la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca crollano invece di salire, fino allo svenimento. I cinque studi controllati disponibili vengono tutti dallo stesso gruppo: la tensione applicata risulta superiore sull'ansia riferita, sull'evitamento in seduta e sugli svenimenti, mentre sulle scale compilate dai pazienti la sola esposizione ottiene gli effetti più grandi. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Ollendick T. H., Öst L.-G., Reuterskiöld L., Costa N., Cederlund R., Sirbu C., Davis T. E., Jarrett M. A. (2009). One-session treatment of specific phobias in youth: a randomized clinical trial in the United States and Sweden. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(3), 504–516. Studio randomizzato su 196 ragazzi fra i sette e i sedici anni, condotto in due paesi. Il trattamento in seduta unica supera il sostegno educativo sulla gravità clinica, sulla quota di ragazzi senza più diagnosi, sull'ansia misurata durante una prova comportamentale e sulla soddisfazione, e il vantaggio resta a sei mesi. Sulle scale compilate dai ragazzi stessi la differenza non compare. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Merikangas K. R., He J., Burstein M., Swanson S. A., Avenevoli S., Cui L. et al. (2010). Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(10), 980–989. Indagine su 10.123 adolescenti fra i tredici e i diciotto anni. I disturbi d'ansia sono la categoria più frequente, al 31,9%, e hanno l'età mediana di esordio più bassa fra tutte, sei anni. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Muris P., Field A. P. (2010). The role of verbal threat information in the development of childhood fear. Clinical Child and Family Psychology Review, 13(2), 129–150. Rassegna di trent'anni di ricerca sperimentale sulla terza via descritta da Rachman: le parole. Le informazioni negative ricevute da adulti o coetanei producono paura, evitamento comportamentale e attenzione selettiva verso l'oggetto, in bambini che non hanno mai avuto un'esperienza diretta. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Taddio A., Ipp M., Thivakaran S., Jamal A., Parikh C., Smart S. et al. (2012). Survey of the prevalence of immunization non-compliance due to needle fears in children and adults. Vaccine, 30(32), 4807–4812. Indagine su 883 genitori e 1.024 bambini a Toronto. Il 24% dei genitori e il 63% dei bambini riferisce paura degli aghi, e la paura è la ragione principale della mancata vaccinazione nel 7% dei genitori e nell'8% dei bambini. Testo completo a pagamento; copia dell'autore ad accesso aperto nel deposito YorkSpace della York University.
• Lebowitz E. R., Woolston J., Bar-Haim Y., Calvocoressi L., Dauser C., Warnick E. et al. (2013). Family accommodation in pediatric anxiety disorders. Depression and Anxiety, 30(1), 47–54. Prima misurazione sistematica dell'accomodamento familiare, con una scala costruita per l'occasione e somministrata a 75 genitori. L'accomodamento è presente in tutti i disturbi d'ansia senza differenze fra le diagnosi, correla con la gravità dei sintomi ansiosi ma non con quelli depressivi, e si scompone in due fattori: modifica delle routine e partecipazione dei genitori ai comportamenti sintomatici. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Craske M. G., Treanor M., Conway C. C., Zbozinek T., Vervliet B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23. Riformula l'esposizione come costruzione di un apprendimento nuovo che inibisce quello vecchio, invece che come cancellazione della paura, e da qui ricava otto strategie operative fra cui la violazione deliberata delle aspettative, la variazione dei contesti e la rinuncia ai segnali di sicurezza. È il riferimento teorico dell'esposizione contemporanea. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nel deposito Lirias della KU Leuven.
• McMurtry C. M., Pillai Riddell R., Taddio A., Racine N., Asmundson G. J. G., Noel M., Chambers C. T., Shah V. (2015). Far from “just a poke”: common painful needle procedures and the development of needle fear. The Clinical Journal of Pain, 31(Suppl 10), S3–S11. Rassegna sistematica sulle procedure con ago come origine della paura degli aghi, e sui fattori che ne determinano l'esito: il comportamento dell'adulto presente, la prevedibilità, il controllo percepito e le esperienze precedenti. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Polanczyk G. V., Salum G. A., Sugaya L. S., Caye A., Rohde L. A. (2015). Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 345–365. Meta-analisi di 41 studi condotti in 27 paesi. La prevalenza complessiva dei disturbi mentali in età evolutiva è 13,4%, e quella dei disturbi d'ansia 6,5% (intervallo di confidenza 4,7-9,1). Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Higa-McMillan C. K., Francis S. E., Rith-Najarian L., Chorpita B. F. (2016). Evidence base update: 50 years of research on treatment for child and adolescent anxiety. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 45(2), 91–113. Rassegna di 111 studi e 204 condizioni sperimentali pubblicati fra il 1967 e il 2013, classificati per solidità delle prove. Sei trattamenti risultano ben stabiliti, tutti a base di esposizione; otto hanno prove dubbie. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Wardenaar K. J., Lim C. C. W., Al-Hamzawi A. O., Alonso J., Andrade L. H., Benjet C. et al. (2017). The cross-national epidemiology of specific phobia in the World Mental Health Surveys. Psychological Medicine, 47(10), 1744–1760. Venticinque indagini di popolazione in 22 paesi, per 124.902 persone intervistate: è la fotografia più ampia disponibile sulla fobia specifica. Prevalenza nell'arco della vita 7,4%, negli ultimi dodici mesi 5,5%, con un rapporto fra femmine e maschi di 9,8% contro 4,9%. Età mediana di esordio otto anni. Compromissione grave nel 18,7% dei casi, ma solo il 23,1% riceve un trattamento. La comorbilità arriva al 60,5%, e nel 72,6% dei casi la fobia precede l'altro disturbo. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Carl E., Stein A. T., Levihn-Coon A., Pogue J. R., Rothbaum B., Emmelkamp P. et al. (2019). Virtual reality exposure therapy for anxiety and related disorders: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Anxiety Disorders, 61, 27–36. Meta-analisi di 30 studi randomizzati su 1.057 partecipanti, di cui 14 sulla fobia specifica. L'esposizione in realtà virtuale supera nettamente la lista d'attesa e il placebo psicologico, e risulta equivalente all'esposizione dal vivo. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Davis T. E., Ollendick T. H., Öst L.-G. (2019). One-session treatment of specific phobias in children: recent developments and a systematic review. Annual Review of Clinical Psychology, 15(1), 233–256. Rassegna sistematica di trent'anni di trattamento in seduta unica in età evolutiva, con l'aggiornamento sulle varianti che coinvolgono i genitori e su quelle che usano la realtà virtuale. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• McLenon J., Rogers M. A. M. (2019). The fear of needles: a systematic review and meta-analysis. Journal of Advanced Nursing, 75(1), 30–42. Rassegna di 119 articoli, 35 dei quali confluiti nella meta-analisi. La paura degli aghi riguarda la maggioranza dei bambini, il 20-50% degli adolescenti e il 20-30% dei giovani adulti, diminuisce con l'età, è più diffusa fra le femmine, e nel 16% degli adulti è la ragione per cui si rinuncia al vaccino antinfluenzale. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• James A. C., Reardon T., Soler A., James G., Creswell C. (2020). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020(11), CD013162. Revisione Cochrane di 87 studi su 5.964 partecipanti. Nel confronto con la lista d'attesa (39 studi, 2.697 partecipanti) la remissione a fine trattamento è 49,4% contro 17,8% nei controlli, con un odds ratio di 5,45 (3,90-7,60): occorre trattare tre bambini perché uno in più guarisca. Nel confronto diretto con il trattamento abitualmente disponibile non emerge una differenza dimostrata, su prove di bassa qualità. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Lebowitz E. R., Marin C., Martino A., Shimshoni Y., Silverman W. K. (2020). Parent-based treatment as efficacious as cognitive-behavioral therapy for childhood anxiety: a randomized noninferiority study of supportive parenting for anxious childhood emotions. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 59(3), 362–372. Studio di non inferiorità su 124 bambini fra i sette e i quattordici anni, randomizzati a terapia cognitivo-comportamentale individuale oppure a un programma rivolto ai soli genitori, in cui il bambino non incontra mai il terapeuta. Il programma per genitori non risulta inferiore su alcun esito, e riduce l'accomodamento familiare in misura significativamente maggiore. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.