Autismo e comportamenti aggressivi: capire e gestire le crisi

Il bambino urla, tira calci, morde, rompe oggetti, si butta per terra. In casa, a scuola, al supermercato. Le crisi sono imprevedibili, intense, a volte pericolose, per il bambino stesso e per chi gli sta intorno. Se tuo figlio autistico ha comportamenti aggressivi, sai di cosa parlo. E sai quanto è solo il genitore che vive questa realtà.

Questa pagina prova a rispondere alle tre domande che i genitori fanno davvero: quanto è comune, passerà, e che cosa serve fare. Per ognuna esistono dei numeri, e sono numeri onesti, cioè con i loro limiti dichiarati. Il riferimento italiano è la linea guida dell'Istituto Superiore di Sanità sulla diagnosi e sul trattamento del disturbo dello spettro autistico in bambini e adolescenti, nella versione aggiornata a ottobre 2025: 27 raccomandazioni prodotte con metodo GRADE, che è il metodo che assegna a ogni indicazione una forza e una qualità delle prove. Le cito una per una, con la loro forza e la loro qualità, perché la differenza fra "si raccomanda" e "si suggerisce" non è un dettaglio di stile.

Quanto è comune, e che cosa succede negli anni

Uno studio longitudinale su 254 persone seguite dai 2 ai 18 anni dà la fotografia più chiara che abbiamo. Comportamenti aggressivi erano presenti nel 54% dei bambini a 2 anni, nel 69% in età scolare e nel 42% in età adulta emergente. Il quadro cambia molto con il livello cognitivo: fra chi aveva un QI sotto 70 la quota in età scolare saliva all'80% e restava al 58% da giovani adulti; fra chi aveva un QI da 70 in su era del 48% e poi del 22%.

Il dato che risponde alla domanda "passerà" è la traiettoria individuale. Seguendo le singole persone nel tempo emergono quattro profili: 31% con aggressività persistente, 25% in aumento, 23% in diminuzione, 13% mai aggressivi. Il picco medio si colloca intorno ai nove anni, e chi era aggressivo a nove anni aveva quattro volte la probabilità di esserlo ancora a diciotto. Un QI non verbale più alto e meno comportamenti ripetitivi si associavano a un decorso migliore.

Quindi: per una parte consistente dei bambini l'aggressività si attenua da sola con la crescita, ma per circa un terzo no, e i nove anni sono uno spartiacque. È un buon argomento per non aspettare.

Un capitolo a parte è l'autolesionismo, che i genitori spesso non nominano. Una meta-analisi su 37 lavori e 14.379 partecipanti stima una prevalenza aggregata del 42%: colpirsi con le mani nel 23% dei casi, tagliarsi nel 3%. Il risultato che conta di più è un altro: non è emersa alcuna associazione con la disabilità intellettiva né con l'età. L'idea che l'autolesionismo riguardi solo i bambini con compromissione cognitiva grave non è confermata dai dati.

Si legge spesso che i bambini autistici non sono "naturalmente aggressivi", e il discorso si ferma lì. La formulazione è imprecisa. I comportamenti aggressivi sono più frequenti nell'autismo che in altre disabilità dello sviluppo, e negarlo non aiuta un genitore che li vede ogni giorno. Sbagliato è considerarli un tratto della persona, quando sono un comportamento con una funzione. La differenza pesa: dal tratto non si esce, dal comportamento sì.

Un comportamento con una funzione, non un tratto

L'aggressività è un comportamento, e come ogni comportamento ha una funzione che nella maggior parte dei casi si può identificare. Nel bambino autistico comunica quasi sempre qualcosa che non riesce a esprimere in altro modo:

• Sovraccarico sensoriale: il rumore, la luce, la folla diventano insopportabili. Il bambino non può dire "sto male", ed esplode
• Frustrazione comunicativa: vuole qualcosa, non riesce a chiederlo, non viene capito. La frustrazione si accumula e diventa aggressione
• Ansia e imprevedibilità: un cambiamento di routine, un evento inaspettato, una transizione non preparata scatenano terrore, e la risposta è attacco o fuga
• Dolore fisico non espresso: mal di denti, mal di pancia, otite. Il bambino non verbalizza il dolore: lo agisce
• Stanchezza e sovraccarico sociale: dopo ore di scuola, il bambino è esausto. Non ha più risorse per gestirsi

Su questa impostazione la letteratura clinica è concorde: le opzioni con la base più solida sono la valutazione funzionale del comportamento, le strategie basate sul rinforzo e il functional communication training, cioè insegnare al bambino un modo alternativo ed efficace di ottenere quello che l'aggressività gli ottiene.

La prima cosa da escludere è il dolore

Prima di leggere un comportamento come psicologico o educativo, va escluso che sia medico. La linea guida dell'ISS lo mette fra le indicazioni di buona pratica clinica, e lo riporto per intero: «I clinici dovrebbero valutare la possibile presenza di disturbi medici, neurologici, psicologici e del neurosviluppo in bambini e adolescenti con diagnosi di disturbo dello spettro autistico al momento della diagnosi in relazione all'età e comunque nel corso della successiva presa in carico clinica, all'interno di regolari controlli di follow-up e in relazione al manifestarsi di ulteriori segni».

Si controllano otite, carie, reflusso, stipsi, cefalea, crisi epilettiche non riconosciute, e nell'adolescente il ciclo mestruale. Sono cause banali di irritabilità che in un bambino con linguaggio ridotto restano mute e si esprimono come comportamento.

I disturbi gastrointestinali meritano una nota di onestà. Sono frequenti nell'autismo e vengono spesso chiamati in causa per i comportamenti problema, ma una revisione sistematica di 30 studi su bambini e adolescenti conclude che le prove sul legame fra sintomi gastrointestinali e comportamento problema sono contraddittorie, e lo sono anche per la regressione, il linguaggio, la gravità dell'autismo, il sonno e le questioni sensoriali. Vanno cercati e curati perché fanno stare male, non perché ci sia la garanzia che curandoli l'aggressività passi.

L'analisi ABC: come si guarda una crisi

Prima di intervenire, bisogna capire. L'analisi funzionale del comportamento è lo strumento chiave, e nella sua forma più semplice si tiene con carta e penna:

• Antecedente: cosa è successo subito prima della crisi? Un rumore? Un "no"? Un cambio di attività?
• Comportamento: cosa ha fatto esattamente il bambino? Verso chi? Con quale intensità? Per quanto tempo?
• Conseguenza: cosa è successo dopo? Il bambino ha ottenuto ciò che voleva? L'attività è stata interrotta? Ha ricevuto attenzione?

Tenere un diario delle crisi con questi tre elementi è enormemente utile per il neuropsichiatra e per il team terapeutico, e resta il modo più rapido per arrivare a una valutazione funzionale formale con qualcosa in mano invece che con un racconto. I pattern emergono, e con i pattern, le soluzioni.

Prevenire, e che cosa dice la linea guida sugli strumenti

Il miglior intervento sull'aggressività è prevenirla:

• Ambiente prevedibile: routine visive, anticipazione dei cambiamenti, preparazione alle transizioni
• Riduzione del sovraccarico sensoriale: cuffie antirumore, angoli tranquilli, illuminazione adeguata
• Comunicazione aumentativa: dare al bambino strumenti alternativi per esprimere i bisogni
• Riconoscere i segnali premonitori: il bambino raramente esplode "dal nulla". Ci sono segnali (agitazione motoria, vocalizzazioni, ritiro) che precedono la crisi. Intervenire in quella fase è molto più efficace che gestire l'esplosione
• Rispettare i limiti: se il bambino non riesce a stare al supermercato per un'ora, non portarlo al supermercato per un'ora. Non stai cedendo: stai rispettando il suo funzionamento

Sulla comunicazione aumentativa la linea guida italiana è precisa, e la riporto com'è. La raccomandazione 11.1 «suggerisce di usare il Picture Exchange Communication System (PECS)», ma è una raccomandazione condizionata basata su una qualità molto bassa delle prove, e il Panel aggiunge una nota che i genitori dovrebbero conoscere: le prove esaminate riguardano bambini con livelli di linguaggio funzionale ridotti o nulli. La raccomandazione 11.2, con la stessa forza, riguarda gli interventi con dispositivi che generano voce (i tablet e i comunicatori dinamici).

"Condizionata, qualità molto bassa" vuol dire che i benefici probabilmente superano i rischi, e che gli studi disponibili sono pochi e fragili e che la scelta va adattata al singolo bambino. È esattamente il tipo di informazione che di solito non arriva alla famiglia, e che invece cambia il modo di valutare un percorso che costa tempo e soldi.

Quando la crisi è già in corso

• Garantire la sicurezza, del bambino e di chi gli sta intorno: allontanare oggetti pericolosi, fare spazio, ridurre il numero di persone presenti
• Ridurre gli stimoli: meno parole, meno persone, meno luce, meno rumore
• Non urlare, non punire, non cercare di ragionare, durante la crisi il bambino è in modalità sopravvivenza, e il ragionamento non lo raggiunge
• Aspettare che la crisi si esaurisca, mantenendo una presenza calma e protettiva
• Dopo la crisi: tempo di recupero prima di qualsiasi dialogo o richiesta

Sul contenimento fisico serve una precisazione. Il consiglio di «contenere fisicamente con la minima forza» si legge quasi ovunque, e va preso con cautela. Il contenimento è una misura di emergenza per impedire un danno immediato: non riduce la frequenza delle crisi e comporta rischi reali di lesione, per il bambino e per l'adulto. E nessuna tecnica di contenimento si impara da una pagina web. La linea guida italiana non contiene raccomandazioni in materia.

Quello che si può dire con onestà è il criterio: se una famiglia si trova a dover trattenere fisicamente il proprio figlio con una certa regolarità per evitare che si faccia male o faccia male a qualcuno, quello smette di essere una faccenda domestica: è il segnale che serve una valutazione funzionale formale e un piano scritto, concordato con il servizio, che stabilisca anche chi fa che cosa. Un piano di questo tipo si chiede al servizio di neuropsichiatria infantile territoriale, e il diario ABC dei mesi precedenti è il documento che lo rende possibile in tempi ragionevoli.

Il training dei genitori ha prove solide

Qui c'è il risultato che più sorprende chi lo legge per la prima volta. Una revisione sistematica con meta-analisi del 2024 ha messo a confronto 60 studi controllati randomizzati su 3.531 partecipanti, valutando insieme interventi farmacologici e non farmacologici sull'irritabilità nell'autismo, con valutazione GRADE della certezza. Il risultato: solo tre interventi risultano raccomandabili, e il valore più alto di tutta la rete non è un farmaco. È il training dei genitori, con un effetto di g −0,893 (intervallo di confidenza da −1,184 a −0,602) a certezza moderata.

Una parola sui numeri, perché senza di essa non dicono niente. La g è una differenza media standardizzata: misura di quanto si sposta un gruppo rispetto all'altro in unità di deviazione standard. Per convenzione 0,2 è un effetto piccolo, 0,5 medio, 0,8 grande. Il segno meno indica una riduzione dell'irritabilità, cioè un miglioramento. E "certezza moderata" significa che l'effetto vero è probabilmente vicino a quello stimato, ma potrebbe essere sensibilmente diverso.

Un secondo lavoro indipendente conferma la direzione su una popolazione più ampia di esiti: una revisione sistematica di 30 studi randomizzati su 1.934 partecipanti trova per gli interventi mediati dai genitori un effetto clinicamente rilevante sul comportamento dirompente, SMD 0,55 (da 0,36 a 0,74), sempre a certezza moderata. Gli stessi autori sono altrettanto chiari su ciò che non hanno trovato: sul funzionamento adattivo l'intervallo di confidenza attraversa lo zero e la certezza è bassa, e sul benessere dei genitori non emerge un effetto.

La linea guida italiana arriva alla stessa conclusione con la sua prudenza abituale: la raccomandazione 10.4 «suggerisce di usare gli interventi di training destinato a genitori e caregiver di bambini e adolescenti con ASD», raccomandazione condizionata basata su una qualità bassa delle prove.

Da tenere presente anche il rovescio della stessa meta-analisi: gli integratori alimentari non hanno mostrato alcun effetto sull'irritabilità. È una voce di spesa che molte famiglie sostengono e che i dati non giustificano.

Quando serve un intervento strutturato

L'aggressività occasionale e situazionale si gestisce con strategie ambientali e comunicative. Quando le crisi sono quotidiane, intense, pericolose o in peggioramento, serve altro:

• Analisi funzionale formale: condotta da un professionista specializzato, per identificare con precisione le funzioni dei comportamenti e progettare un piano
• Piano di gestione del comportamento: strategie proattive e reattive, scritte e condivise fra famiglia, scuola e terapeuti, non tre approcci diversi nelle tre sedi
• Valutazione medica: escludere le cause organiche di cui sopra, con la logica del follow-up periodico e non della singola visita

Se la diagnosi non c'è ancora, o è recente e il quadro resta confuso, il punto di partenza è un altro: la panoramica sta nella pagina sui segnali precoci dell'autismo, e la prima visita neuropsichiatrica è descritta passo per passo.

I farmaci: che cosa dicono la linea guida e la legge italiana

Questa sezione prima non c'era, ed era una lacuna. I farmaci per i comportamenti aggressivi nell'autismo esistono, sono usati, e in Italia sono anche gratuiti a certe condizioni: un genitore ha diritto di sapere come stanno le cose, e soprattutto in che ordine.

Il principio generale lo detta il Panel della linea guida ISS, ed è restrittivo: l'eventuale utilizzo di interventi farmacologici in bambini e adolescenti con autismo «dovrebbe essere limitato alla gestione clinica dei sintomi associati quando gli interventi non farmacologici disponibili e adeguatamente condotti si siano rilevati insufficienti», e va verificata periodicamente «l'opportunità di proseguire la terapia farmacologica con l'obiettivo di somministrare la terapia per il periodo strettamente necessario ed evitare somministrazioni prolungate nel tempo». Non esiste un farmaco per l'autismo. Esistono farmaci per alcuni sintomi associati, come seconda linea e a tempo.

La raccomandazione 12 «suggerisce di usare i D2 bloccanti in bambini e adolescenti con disturbo dello spettro autistico»: raccomandazione condizionata, qualità bassa delle prove. Il Panel precisa che la maggior parte degli studi includeva bambini con disturbi del comportamento, e che quindi l'uso «dovrebbe essere valutato in presenza di bambini/adolescenti con ASD e disturbi del comportamento associati». I due farmaci di cui si parla sono risperidone e aripiprazolo, e sono anche gli unici due che nella meta-analisi del 2024 raggiungono la certezza alta: risperidone g −0,857 (da −1,263 a −0,451), aripiprazolo g −0,559 (da −0,767 a −0,351). Entrambi inferiori al valore del training dei genitori, che però resta a certezza moderata.

Le tre raccomandazioni successive sono in negativo, e riguardano molecole che nella pratica si vedono prescritte. La linea guida suggerisce di non usare gli inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SSRI e SNRI, raccomandazione 13), di non usare gli psicostimolanti e l'atomoxetina (raccomandazione 14, salvo il caso di un ADHD in comorbilità, che si tratta secondo le sue linee guida) e di non usare gli stabilizzanti dell'umore (raccomandazione 15). Tutte e tre sono raccomandazioni condizionate, su prove di qualità molto bassa o bassa.

La parte italiana è la più interessante, ed è quella che quasi nessuno racconta. In Europa l'irritabilità e l'aggressività nell'autismo non sono un'indicazione autorizzata. Il risperidone è registrato da EMA e AIFA per il trattamento sintomatico a breve termine, fino a sei settimane, dell'aggressività persistente nel disturbo della condotta in bambini dai 5 anni con funzionamento intellettivo sotto la media o disabilità intellettiva, e una revisione del CHMP dell'EMA ha esplicitamente escluso i bambini con disturbo dello spettro autistico da quell'indicazione. Per l'aripiprazolo, EMA e AIFA non hanno inserito l'irritabilità associata all'autismo fra le indicazioni autorizzate, e il riassunto delle caratteristiche del prodotto precisa che sicurezza ed efficacia sotto i 18 anni non sono state stabilite. Negli Stati Uniti la FDA ha invece approvato entrambe le molecole per questa indicazione.

E qui interviene una norma del 1996 poco conosciuta. L'articolo 1, comma 4 del decreto-legge 21 ottobre 1996 n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996 n. 648, stabilisce che «qualora non esista valida alternativa terapeutica, sono erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale [...] i medicinali da impiegare per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, inseriti in apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato». È la cosiddetta "legge 648/96", ed è lo strumento con cui l'Italia rende disponibile e gratuito un farmaco fuori dalla sua indicazione registrata.

Nell'elenco tenuto dall'AIFA, la sezione dedicata ai farmaci pediatrici per il sistema nervoso (allegato P8, nella versione aggiornata al 7 novembre 2023) contiene entrambe le molecole, con formule che meritano di essere lette parola per parola. Il risperidone è ammesso per il «trattamento a breve termine di problemi comportamentali di grado moderato o grave quali irritabilità e aggressività in soggetti (≥5 anni) con disturbi dello spettro autistico che non abbiano risposto in modo efficace a interventi psicologici specifici comportamentali ed educativi o per i quali tali interventi non sono disponibili». L'aripiprazolo è ammesso per il «trattamento a breve termine (fino a 8 settimane) dell'irritabilità in soggetti con disturbi dello spettro autistico che non abbiano risposto in modo efficace a interventi psicologici specifici comportamentali ed educativi o per i quali tali interventi non sono disponibili (≥6 anni)». Entrambi sono erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale.

Quello che un genitore dovrebbe portarsi via da questo paragrafo sta in poche righe. La condizione scritta nella norma è la stessa che dice la linea guida: prima gli interventi comportamentali ed educativi, il farmaco solo se non hanno funzionato o se non sono disponibili. È una condizione di legge. Quando c'è indicazione, il farmaco non si paga. E la prescrizione, la scelta della molecola, il dosaggio e il monitoraggio degli effetti (metabolici, motori, sul peso) sono di competenza dello specialista, con controlli programmati. Per questo qui non troverai dosaggi: letti fuori da quel percorso diventerebbero un rischio.

Il peso sui genitori

Vivere con un bambino che può diventare aggressivo è estenuante. L'ipervigilanza costante, la vergogna sociale, l'isolamento, le lesioni fisiche: tutto questo ha un costo enorme sulla salute mentale dei genitori, ed è documentato: le conseguenze descritte in letteratura non riguardano solo la qualità della vita e lo stress dei caregiver, ma anche la riduzione del supporto educativo e sociale che resta disponibile alla famiglia. L'aggressività, cioè, restringe il mondo intorno al bambino proprio mentre lo rende più bisognoso di aiuto.

Chiedere aiuto è una necessità. E il training dei genitori è l'unico intervento senza farmaci che una meta-analisi di 60 studi sull'irritabilità nell'autismo considera raccomandabile, con prove di certezza moderata. Chiederlo al servizio è la prima richiesta che puoi fare.

Se il quadro di tuo figlio è più lieve e la domanda è dove finisce il carattere e dove comincia il funzionamento autistico, la pagina sull'autismo lieve affronta quel confine.

Fonti

Le indicazioni di questa pagina poggiano sulla linea guida nazionale, sui testi normativi in vigore e sulla letteratura scientifica. I link portano ai documenti originali, tutti liberamente consultabili.

Linea guida e normativa

• Raccomandazioni della linea guida sulla diagnosi e sul trattamento del disturbo dello spettro autistico in bambini e adolescenti — Istituto Superiore di Sanità, Sistema Nazionale Linee Guida, aggiornamento ottobre 2025. 27 raccomandazioni con metodo GRADE. Da qui vengono le raccomandazioni 10.4, 11.1, 11.2, 12, 13, 14, 15 e l'indicazione di buona pratica clinica 16 citate nel testo, e il quadro regolatorio EMA/AIFA su risperidone e aripiprazolo.
• Decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, art. 1, comma 4 — convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648: la norma che consente l'erogazione a totale carico del Servizio sanitario nazionale dei medicinali usati per un'indicazione diversa da quella autorizzata, quando non esista valida alternativa terapeutica (Normattiva).
• Determina AIFA 1 luglio 2019, n. 75065 — riclassificazione degli elenchi dei medicinali erogabili ai sensi della legge 648/1996 e istituzione dell'allegato dedicato ai farmaci pediatrici per il sistema nervoso (Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n. 164 del 15 luglio 2019).
• Elenco dei medicinali erogabili a totale carico del SSN — allegato P8, farmaci pediatrici per il sistema nervoso — AIFA, versione aggiornata al 7 novembre 2023. Contiene le due formule citate testualmente nel testo per risperidone (≥5 anni) e aripiprazolo (fino a 8 settimane, ≥6 anni), entrambe condizionate al mancato successo o alla non disponibilità degli interventi psicologici comportamentali ed educativi (PDF).
• Legge 18 agosto 2015, n. 134 — disposizioni in materia di diagnosi, cura e abilitazione delle persone con disturbi dello spettro autistico: è la legge che prevede l'aggiornamento periodico delle linee guida nazionali sul trattamento (Normattiva).

Letteratura scientifica

• Choi H., Kim J.H., Yang H.S., Kim J.Y., Cortese S., Smith L., Koyanagi A., Dragioti E., Radua J., Fusar-Poli P., Shin J.I., Cheon K.A., Solmi M. (2024). Pharmacological and non-pharmacological interventions for irritability in autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis with the GRADE assessment. Molecular Autism, 15(1), art. 7. Revisione sistematica con meta-analisi di 60 studi randomizzati su 3.531 partecipanti, con valutazione GRADE della certezza. È la fonte dei valori citati per risperidone, aripiprazolo e training dei genitori, e del dato negativo sugli integratori alimentari. Accesso aperto.
• Gohari D., Schiltz H., Lord C. (2026). A Longitudinal Study of Aggression in People with Autism and Other Neurodevelopmental Disabilities. Journal of Autism and Developmental Disorders, 56(2), 464-480. Studio longitudinale su 254 persone seguite dai 2 ai 18 anni: prevalenza per fascia d'età, quattro traiettorie individuali, picco intorno ai nove anni e persistenza fino a diciotto. Accesso aperto.
• Steenfeldt-Kristensen C., Jones C.A., Richards C. (2020). The Prevalence of Self-injurious Behaviour in Autism: A Meta-analytic Study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 50(11), 3857-3873. Meta-analisi di 37 lavori e 14.379 partecipanti: prevalenza aggregata di autolesionismo del 42%, senza associazione con la disabilità intellettiva né con l'età. Accesso aperto.
• Conrad C.E., Rimestad M.L., Rohde J.F., Petersen B.H., Korfitsen C.B., Tarp S., Cantio C., Lauritsen M.B., Händel M.N. (2021). Parent-Mediated Interventions for Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry, 12, art. 773604. Revisione sistematica di 30 studi randomizzati su 1.934 partecipanti, con valutazione GRADE: effetto clinicamente rilevante sul comportamento dirompente, assenza di effetto sul benessere dei genitori. Accesso aperto.
• Fitzpatrick S.E., Srivorakiat L., Wink L.K., Pedapati E.V., Erickson C.A. (2016). Aggression in autism spectrum disorder: presentation and treatment options. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 12, 1525-1538. Rassegna sulla presentazione clinica e sulle conseguenze dell'aggressività nell'autismo, compresa la riduzione del supporto educativo e sociale disponibile alla famiglia, e sulle opzioni di trattamento comportamentale. Accesso aperto.
• Leader G., Abberton C., Cunningham S., Gilmartin K., Grudzien M., Higgins E., Joshi L., Whelan S., Mannion A. (2022). Gastrointestinal Symptoms in Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review. Nutrients, 14(7), 1471. Revisione sistematica di 30 studi su bambini e adolescenti: le prove sul rapporto fra sintomi gastrointestinali e comportamento problema risultano contraddittorie. Accesso aperto.