Bambino che non mangia niente: selettività alimentare o disturbo?

Pasta in bianco. Pane senza crosta. Niente verdure, niente salse, e nel piatto i cibi che non si devono toccare fra loro. In ambulatorio questa scena me la raccontano quasi sempre con le stesse parole, e la domanda che segue è se si tratti di una fase o di qualcosa da guardare meglio.

La risposta onesta dipende da tre cose misurabili. Quanto dura, che cosa restringe, e che cosa succede intorno al pasto. Su ognuna delle tre la letteratura degli ultimi vent'anni dice qualcosa di preciso, e su una c'è un disaccordo che merita di essere raccontato per intero.

Come si chiamano le cose

Due comportamenti diversi finiscono spesso sotto la stessa etichetta. La neofobia alimentare è la riluttanza a mangiare cibi nuovi, o l'evitamento di ciò che il bambino non conosce. La selettività, che nella letteratura anglosassone si chiama picky eating, descrive un bambino che consuma una varietà insufficiente di alimenti rifiutando anche cibi che conosce bene. Thomas Dovey e i colleghi di Liverpool hanno tracciato questa distinzione in una revisione del 2008 che resta il riferimento del campo, con oltre mille citazioni.

I due fenomeni si sovrappongono e si alimentano a vicenda. Alcuni fattori li spingono entrambi nella stessa direzione, come la pressione a mangiare, lo stile di alimentazione dei genitori e l'influenza del gruppo dei coetanei. Altri agiscono in modo diverso sull'uno e sull'altro, come l'età, la difensività tattile, l'ambiente e la cultura di provenienza.

Sulle definizioni operative la situazione è meno ordinata. Caroline Taylor e il gruppo di Bristol hanno passato in rassegna nel 2015 tutte le definizioni usate negli studi e non ne hanno trovata una accettata da tutti. Questo spiega perché le stime di prevalenza pubblicate variano molto da un lavoro all'altro, secondo lo strumento con cui la selettività viene misurata.

Quanti bambini, e per quanto tempo

Il dato più solido viene da Rotterdam. Sebastian Cardona Cano e i colleghi hanno seguito 4.018 bambini di una coorte di popolazione, con la selettività valutata dalle madri a un anno e mezzo, a tre anni e a sei anni. La prevalenza era del 26,5% a diciotto mesi, del 27,6% a tre anni, e scendeva al 13,2% a sei.

Dentro quei numeri gli autori hanno identificato quattro percorsi distinti. Il 55% dei bambini non è mai risultato selettivo in nessuna delle tre rilevazioni. Il 32% lo è stato fra zero e quattro anni e poi ha smesso. Il 4% ha cominciato tardi, comparendo soltanto a sei anni. Un altro 4% lo è rimasto a tutte e tre le età.

Sommando i gruppi che hanno attraversato il problema, quasi la metà dei bambini, il 46%, è stato selettivo in qualche momento della prima infanzia. Quasi due terzi di quelli che lo erano da piccoli avevano smesso entro tre anni. La persistenza si concentrava in un gruppo con caratteristiche riconoscibili, con più maschi, più bambini di basso peso alla nascita e più famiglie a basso reddito.

Uno studio americano più piccolo racconta la stessa cosa da un'altra angolatura. Anthony Mascola e il gruppo di Stanford hanno seguito 120 bambini dai due agli undici anni. A ogni età fra il 13% e il 22% risultava selettivo, e nel 40% dei casi il comportamento durava oltre due anni. Chi durava di più aveva gusti più netti e accettava con più fatica i cibi sconosciuti.

Un bambino selettivo di tre anni ha molte probabilità di smettere da solo, perché a quell'età la selettività è il comportamento di un quarto dei suoi coetanei. A sei anni la quota si dimezza, e chi è rimasto dentro appartiene a un gruppo più piccolo che merita uno sguardo diverso.

Perché succede

Rifiutare quello che non si conosce, in un cucciolo che ha appena imparato a camminare da solo, protegge. Il periodo in cui la neofobia raggiunge il picco coincide con quello in cui il bambino comincia a esplorare l'ambiente senza un adulto attaccato. È una spiegazione evoluzionistica, e come tutte le spiegazioni evoluzionistiche va presa per quello che è, una cornice che rende comprensibile un comportamento senza dire nulla sul singolo bambino.

Sul singolo bambino dice qualcosa lo studio sui gemelli. Alison Fildes e il gruppo dello University College London hanno misurato le preferenze per 114 alimenti in 2.686 bambini di tre anni della coorte Gemini. Il peso della genetica cambia moltissimo secondo la categoria di cibo. Per le verdure arriva al 54%, per la frutta al 53%, per gli alimenti proteici al 48%.

Per merendine, amidi e latticini il quadro si rovescia. Lì è l'ambiente condiviso della famiglia a spiegare il 60%, il 57% e il 54% delle differenze fra bambini. Il gusto per le cose dolci e caloriche lo costruisce la casa. La resistenza alle verdure ha una componente innata molto più forte di quanto i genitori si sentano dire di solito.

C'è poi una via che passa dai sensi. Silje Steinsbekk e il gruppo di Trondheim hanno intervistato i genitori di 997 bambini a quattro anni e di 795 degli stessi bambini a sei. La sensibilità sensoriale misurata a quattro anni prediceva la selettività a sei, anche tenendo conto di quanto il bambino fosse già selettivo prima. Il temperamento, misurato con un questionario standardizzato, non prediceva nulla.

Il 26% dei bambini di quello studio risultava selettivo a entrambe le età, e circa la metà dei selettivi di quattro anni lo era ancora a sei. La stabilità del comportamento nel tempo era forte, con un odds ratio di 5,92 e un intervallo di confidenza fra 3,95 e 8,86.

Il disaccordo sulla crescita

Qui la letteratura si divide, e la divisione è utile da conoscere perché produce due consigli diversi ai genitori.

Da una parte stanno i dati rassicuranti. Lo studio di Stanford non ha trovato effetti significativi sulla crescita nei bambini seguiti fino agli undici anni. La revisione che Caroline Taylor e Pauline Emmett hanno pubblicato nel 2019 sui Proceedings of the Nutrition Society conclude che le prove di un effetto costante sulle traiettorie di crescita sono scarse.

Dall'altra stanno i dati che spostano l'attenzione dal peso ai micronutrienti. Sempre il gruppo di Bristol, sui dati della coorte britannica ALSPAC, ha confrontato l'alimentazione di bambini selettivi e non selettivi a tre anni e mezzo e a sette anni e mezzo. L'apporto di energia era adeguato in entrambi i gruppi. Il carotene, il ferro e lo zinco erano più bassi nei selettivi, e ferro e zinco finivano sotto le quantità raccomandate più spesso che negli altri.

La differenza si spiegava con meno carne, meno pesce, meno verdura e meno frutta nel piatto. Nei bambini selettivi più grandi comparivano anche più zuccheri e più bevande zuccherate. Gli autori chiudono con una raccomandazione doppia, tranquillizzare i genitori sul rischio nutrizionale complessivo e insistere perché la dieta si allarghi verso alimenti più densi di nutrienti.

Guardando la popolazione ha ragione chi rassicura, perché la maggioranza dei bambini selettivi cresce regolarmente e smette da sola. Nella singola famiglia resta un rischio mirato, che riguarda il ferro e lo zinco e si controlla con un esame del sangue e un diario alimentare più che con la bilancia. In ambulatorio io consiglio sulla lettura più prudente, perché una carenza di ferro in età prescolare ha conseguenze che il peso non mostra.

La stessa revisione segnala qualcosa che i genitori raramente collegano alla selettività. Il rifiuto di frutta e verdura abbassa l'apporto di fibre, e questo si associa alla stitichezza, un sintomo per cui in genere si cerca una spiegazione altrove. Poi c'è il lungo periodo. Esiste un sottogruppo di bambini in cui la selettività non si risolve e che risulta a rischio di magrezza nell'adolescenza, di un disturbo alimentare o di una selettività che continua da adulti. Sono i bambini da identificare presto.

Il segnale che pesa più del peso

Nancy Zucker e il gruppo della Duke University hanno studiato 917 bambini fra i 24 e i 71 mesi, reclutati attraverso gli ambulatori di cure primarie, con un'intervista diagnostica strutturata somministrata a chi se ne occupava ogni giorno. Centottantotto coppie sono state rivalutate circa due anni dopo.

Sia la selettività moderata sia quella grave risultavano associate a sintomi psichiatrici, ansia, depressione e disattenzione con iperattività, e l'associazione reggeva anche in prospettiva. La gravità dei sintomi cresceva insieme alla gravità della selettività. A entrambi i livelli comparivano una compromissione del funzionamento familiare e una sensibilità sensoriale che andava oltre il cibo.

La conclusione degli autori è quella che uso come soglia. Un bambino con selettività anche soltanto moderata, se il pasto sta compromettendo il funzionamento della famiglia, merita un intervento. La misura da guardare sta nel clima della tavola più che nella curva di crescita.

Quando si chiama ARFID

Nel 2013 il DSM-5 ha introdotto una diagnosi nuova, il disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo, noto con la sigla inglese ARFID. Il lavoro preparatorio, firmato da Rachel Bryant-Waugh e colleghi sull'International Journal of Eating Disorders, era partito dal fatto che le classificazioni precedenti dei disturbi alimentari dell'infanzia fossero incoerenti fra loro nella terminologia e nei confini.

ARFID descrive un evitamento o una restrizione alimentare che nascono da qualcosa di diverso dal desiderio di dimagrire o da un'alterazione dell'immagine corporea. È la caratteristica che lo separa dall'anoressia nervosa. Perché la diagnosi valga serve poi una conseguenza documentabile, che può essere una perdita di peso o una crescita inferiore all'attesa, una carenza nutrizionale accertata, la dipendenza da integratori o dalla nutrizione artificiale, oppure un'interferenza marcata con il funzionamento psicosociale.

Nel 2020 Laura Bourne e i colleghi dello University College London hanno mappato tutta la letteratura prodotta nei primi anni di vita della diagnosi. Su 291 riferimenti trovati, 78 contenevano dati empirici primari e provenivano da 14 paesi. La loro conclusione è duplice. L'insieme delle prove sostiene ARFID come entità clinica distinta, e allo stesso tempo la comprensione resta limitata in tutte e cinque le aree esaminate, dalla diagnosi al trattamento agli esiti.

Per una famiglia il senso pratico è questo. Un bambino con ARFID ha una diagnosi riconosciuta e ha diritto a un percorso, ma quel percorso non ha ancora un protocollo unico validato come ce l'hanno altri disturbi. A chi propone un trattamento si può chiedere su quali studi si basa.

Selettività e autismo

La meta-analisi di riferimento è quella di William Sharp e del gruppo di Atlanta, uscita nel 2013 sul Journal of Autism and Developmental Disorders. Diciassette studi prospettici, tutti con un gruppo di confronto. I bambini con disturbo dello spettro autistico presentavano problemi alimentari con una frequenza cinque volte superiore ai coetanei, con un odds ratio di 5,11 e un intervallo di confidenza al 95% fra 3,74 e 6,97.

Sul versante nutrizionale la stessa meta-analisi trovava un apporto significativamente più basso di calcio e di proteine. Linda Bandini e il gruppo del Massachusetts hanno quantificato il rifiuto in modo diretto, confrontando 53 bambini con autismo e 58 a sviluppo tipico fra i tre e gli undici anni. I primi rifiutavano il 41,7% degli alimenti offerti, i secondi il 18,9%.

Il perché lo ha ricostruito Sharon Cermak in una revisione di venticinque anni di letteratura. La chiave sta nell'elaborazione sensoriale, che nell'autismo risulta alterata con grande frequenza. Il cibo arriva contemporaneamente come consistenza, temperatura, odore, colore e rumore in bocca, ed è per questo che un bambino ipersensibile può rifiutare un alimento senza averlo mai assaggiato. Gli autori insistono su un approccio interdisciplinare, con il pediatra, il neuropsichiatra infantile, il logopedista o il terapista occupazionale e il nutrizionista che lavorano sullo stesso caso.

Un bambino selettivo, in sé, non è un bambino autistico. La selettività alimentare è molto più comune dell'autismo, e la grande maggioranza dei bambini che rifiutano le verdure non ha nulla che riguardi il neurosviluppo. Quando la selettività si accompagna a difficoltà di comunicazione, a interessi molto ristretti o a ipersensibilità che riguardano anche i vestiti, i rumori e le etichette, allora la valutazione ha senso. Ne parlo più a lungo nella pagina sui disturbi sensoriali e in quella sui segnali precoci di autismo.

Che cosa non aiuta

La sollecitazione a finire il piatto è la strategia più diffusa e una delle poche su cui esiste un esperimento pulito. Amy Galloway e il gruppo della Pennsylvania State University hanno usato un disegno a misure ripetute con bambini in età prescolare. Nella condizione sperimentale un adulto chiedeva loro di finire il cibo, nell'altra nessuno diceva niente.

I bambini mangiavano significativamente di più quando nessuno li sollecitava, e facevano un numero nettamente inferiore di commenti negativi sul cibo. C'è un secondo risultato, meno atteso. I bambini che a casa venivano sollecitati abitualmente avevano percentili di indice di massa corporea più bassi, e in laboratorio risentivano meno della sollecitazione.

Il meccanismo si osserva a tavola tutti i giorni. Un cibo associato a una richiesta insistente diventa il cibo di quella richiesta, e il bambino impara ad associarlo a un momento sgradevole. Le verdure sono l'alimento su cui l'effetto si vede meglio, perché sono anche quello su cui i genitori insistono di più.

Che cosa aiuta davvero

Chandani Nekitsing e il gruppo di Leeds hanno messo insieme trenta studi e quarantaquattro bracci di intervento, per un totale di 4.017 bambini fra i due e i cinque anni, e hanno confrontato nove strategie diverse per aumentare il consumo di verdura. La scelta, l'abbinamento nascosto, l'educazione alimentare, il servizio a tavola, il modellamento da parte dell'adulto, il premio, l'esposizione ripetuta al gusto, la varietà e la presentazione visiva.

L'esposizione ripetuta al gusto ha battuto tutte le altre. Il consumo cresceva con il numero di assaggi, e gli autori indicano un minimo di otto-dieci esposizioni prima di aspettarsi un cambiamento. Otto-dieci volte lo stesso alimento, senza pressione, con il permesso di lasciarlo nel piatto.

Due dettagli di quella meta-analisi vanno contro il consiglio più diffuso. La verdura offerta in forma semplice funzionava meglio di quella abbinata a una salsa, a un aroma o a un grasso aggiunto. E l'aumento era maggiore proprio per le verdure sconosciute o sgradite, minore per quelle che il bambino già accettava. Nascondere la verdura dentro un sugo risolve il singolo pasto e lascia intatto il problema dell'accettazione.

Lo stile a tavola

Lo studio norvegese di Trondheim ha misurato due cose che di solito si confondono. La sensibilità dei genitori, intesa come consapevolezza dei segnali del bambino e risposta appropriata, e la strutturazione, intesa come la capacità di dare al pasto una cornice prevedibile. Le videoregistrazioni delle interazioni sono state valutate con una scala standardizzata.

Il risultato è controintuitivo. La strutturazione riduceva il rischio di selettività due anni dopo. La sensibilità, presa da sola, lo aumentava leggermente. Gli autori lo leggono come il rischio di adattarsi troppo alle preferenze del bambino, cucinando ogni volta quello che accetta e restringendo così il repertorio invece di allargarlo. La loro indicazione finale è di offrire ripetutamente i cibi rifiutati senza pressione, riconoscendo al bambino un margine di autonomia.

Benny Kerzner e il gruppo che ha firmato la classificazione pubblicata su Pediatrics nel 2015 hanno ordinato la materia in un modo che uso spesso. I comportamenti che preoccupano i genitori si dividono in tre, l'appetito limitato, l'assunzione selettiva e la paura di alimentarsi. Ognuno dei tre va da una forma normale, semplicemente percepita male dai genitori, a una forma grave, comportamentale oppure organica.

Sopra questa griglia gli autori mettono lo stile di chi dà da mangiare, che può essere responsivo, controllante, indulgente o trascurante. La stessa selettività, in un bambino, cambia di gravità secondo lo stile che incontra. È il motivo per cui la prima domanda che faccio riguarda che cosa succede quando il bambino dice di no, prima ancora dell'elenco dei cibi accettati.

Che cosa vivono i genitori

Hazel Wolstenholme e il gruppo di Dublino hanno fatto una cosa che nella ricerca alimentare si fa raramente. Hanno sintetizzato dieci studi qualitativi con il metodo della meta-etnografia, raccogliendo il punto di vista delle famiglie invece dei soli numeri.

Ne è uscito un modello in cui le credenze dei genitori pesano quanto i comportamenti. Tre gruppi di credenze si legano alla selettività, il senso di efficacia personale, la spiegazione che il genitore si dà del rifiuto, e l'idea che si ha di quanto il bambino sappia regolare da solo la propria fame. Le emozioni del pasto si legano al rifiuto per via diretta e attraverso le pratiche che quelle emozioni innescano.

La conseguenza operativa è che un intervento rivolto soltanto alle tecniche fallisce se lascia intatta la convinzione del genitore che il bambino, lasciato libero, salterebbe il pasto senza problemi.

La finestra che si apre a sei mesi

Nel 2023 l'Organizzazione mondiale della sanità ha pubblicato una linea guida sull'alimentazione complementare fra i sei e i ventitré mesi, che sostituisce i principi guida precedenti per i bambini allattati e non allattati al seno. Il documento descrive quel periodo come una fase dello sviluppo in cui è critico che i bambini imparino ad accettare cibi sani e costruiscano modelli alimentari destinati a durare.

Fra le revisioni sistematiche su cui la linea guida si basa ce n'è una dedicata all'alimentazione responsiva e una a frutta, verdura, frutta secca, legumi e semi. L'introduzione precoce e ripetuta della varietà, dentro quella finestra, riduce il lavoro che servirà dopo. Ai genitori che me lo chiedono con il secondo figlio dico di usarla, perché con il primo quasi nessuno la conosce.

Quando chiedere una valutazione

Mettendo insieme quello che dicono questi lavori, i motivi per chiedere una valutazione sono riconoscibili.

• Il repertorio si restringe invece di allargarsi, e il comportamento dura da più di due anni.
• Il bambino rifiuta intere categorie di alimenti, per esempio tutte le fonti proteiche o tutta la frutta.
• Compaiono conati o vomito al contatto con i cibi rifiutati.
• La crescita rallenta, oppure gli esami mostrano una carenza di ferro o di zinco.
• Alla selettività si accompagnano ipersensibilità che riguardano anche vestiti, rumori, luci ed etichette.
• Il pasto è diventato il momento peggiore della giornata per tutta la famiglia.
• Il bambino evita le situazioni sociali per non dover mangiare davanti ad altri.

Il primo interlocutore resta il pediatra, che ha le curve di crescita e può prescrivere gli esami. Quando il quadro comprende anche il neurosviluppo, la sensorialità o il funzionamento della famiglia, la valutazione che serve è neuropsichiatrica infantile.

Su questo punto una precisazione che devo fare quasi ogni settimana al telefono. Il neuropsichiatra infantile, il neurologo e lo psichiatra sono tre specializzazioni distinte. La neuropsichiatria infantile si occupa dello sviluppo fra zero e diciotto anni, e tiene insieme il versante neurologico e quello psichico in un cervello che sta ancora costruendosi. Il neurologo e lo psichiatra dell'adulto lavorano su un sistema già formato. Per un bambino che non mangia, la domanda va posta a chi si occupa di età evolutiva.

Che cosa succede alla prima visita l'ho scritto nella pagina sulla prima visita neuropsichiatrica. Se invece la preoccupazione riguarda il peso o la forma del corpo, il quadro è un altro, e ne parlo nella pagina sui disturbi alimentari in età evolutiva.

Che cosa dico ai genitori

In ambulatorio propongo una divisione dei compiti. L'adulto decide che cosa si mangia, dove e quando. Al bambino resta la scelta se mangiare e quanto. Con i ruoli separati così, il pasto smette di essere una trattativa.

L'alimento nuovo va offerto accanto a qualcosa che il bambino accetta già, in porzione piccola, senza commenti. Se resta nel piatto si toglie in silenzio e si ripropone qualche giorno dopo. Otto-dieci volte prima di trarre conclusioni.

I pasti separati per il bambino selettivo allargano la distanza dal cibo di famiglia. Mangiare la stessa cosa, allo stesso tavolo, resta fra i fattori protettivi che la revisione di Taylor ed Emmett elenca insieme all'offerta di alimenti freschi e al comportamento dell'adulto che mangia frutta e verdura davanti al bambino.

Se dopo mesi niente si muove, se il bambino perde peso, se agli esami manca il ferro, o se a tavola si piange tutte le sere, la valutazione va chiesta senza aspettare. Nella maggior parte dei casi la selettività passa da sola. Nei casi in cui non passa, arrivare presto cambia il lavoro che serve dopo.

Fonti

Quello che c'è scritto qui sopra poggia sui lavori elencati sotto. I link portano agli articoli originali; per ciascuno è indicato se il testo completo è liberamente accessibile.

Documenti istituzionali

• Organizzazione mondiale della sanità (2023). Guideline for complementary feeding of infants and young children 6-23 months of age. È la linea guida che sostituisce i principi guida precedenti sull'alimentazione complementare, e descrive i primi due anni come la fase in cui il bambino impara ad accettare cibi sani e costruisce modelli alimentari destinati a durare. Fra le revisioni sistematiche che la sostengono ce n'è una dedicata all'alimentazione responsiva e una a frutta, verdura, frutta secca, legumi e semi. Accesso aperto.

Letteratura scientifica

• Galloway A. T., Fiorito L. M., Francis L. A., Birch L. L. (2006). 'Finish your soup': counterproductive effects of pressuring children to eat on intake and affect. Appetite, 46(3), 318-323. Esperimento a misure ripetute su bambini in età prescolare: nella condizione in cui un adulto chiedeva di finire il cibo mangiavano significativamente meno e facevano molti più commenti negativi rispetto alla condizione senza sollecitazione. I bambini abitualmente sollecitati a casa avevano anche percentili di indice di massa corporea più bassi. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Dovey T. M., Staples P. A., Gibson E. L., Halford J. C. (2008). Food neophobia and 'picky/fussy' eating in children: a review. Appetite, 50(2-3), 181-193. La revisione che separa la neofobia, cioè il rifiuto dei cibi nuovi, dalla selettività, che comporta il rifiuto anche di alimenti familiari e un repertorio insufficiente. Alcuni fattori agiscono su entrambe, come la pressione a mangiare e lo stile di alimentazione dei genitori; altri le distinguono, come l'età, la difensività tattile e la cultura di provenienza. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Bandini L. G., Anderson S. E., Curtin C., Cermak S., Evans E. W., Scampini R., Maslin M., Must A. (2010). Food selectivity in children with autism spectrum disorders and typically developing children. The Journal of Pediatrics, 157(2), 259-264. Cinquantatré bambini con disturbo dello spettro autistico e cinquantotto a sviluppo tipico, fra i tre e gli undici anni, con l'alimentazione registrata su tre giorni. I primi rifiutavano il 41,7% degli alimenti offerti, i secondi il 18,9%. È il lavoro che quantifica il rifiuto invece di descriverlo. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Bryant-Waugh R., Markham L., Kreipe R. E., Walsh B. T. (2010). Feeding and eating disorders in childhood. International Journal of Eating Disorders, 43(2), 98-111. La revisione preparatoria del DSM-5 sui disturbi alimentari dell'infanzia. Parte dalla constatazione che le classificazioni precedenti erano incoerenti fra loro nella terminologia e nei confini, e traccia le categorie da cui nascerà la diagnosi di ARFID. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Cermak S. A., Curtin C., Bandini L. G. (2010). Food selectivity and sensory sensitivity in children with autism spectrum disorders. Journal of the American Dietetic Association, 110(2), 238-246. Venticinque anni di letteratura sul rapporto fra elaborazione sensoriale e rifiuto del cibo nell'autismo. Il cibo arriva insieme come consistenza, temperatura, odore, colore e rumore, ed è la ragione per cui un bambino ipersensibile può rifiutare un alimento senza averlo assaggiato. Gli autori chiedono un approccio interdisciplinare. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Mascola A. J., Bryson S. W., Agras W. S. (2010). Picky eating during childhood: a longitudinal study to age 11 years. Eating Behaviors, 11(4), 253-257. Centoventi bambini seguiti dai due agli undici anni. A ogni età la selettività riguardava fra il 13% e il 22% del campione, e nel 40% dei casi durava più di due anni. Nessun effetto significativo sulla crescita: è uno dei due lavori su cui poggia la lettura rassicurante discussa qui sopra. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Sharp W. G., Berry R. C., McCracken C., Nuhu N. N., Marvel E., Saulnier C. A., et al. (2013). Feeding problems and nutrient intake in children with autism spectrum disorders: a meta-analysis and comprehensive review of the literature. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43(9), 2159-2173. Meta-analisi di diciassette studi prospettici con gruppo di confronto. I bambini con autismo presentavano problemi alimentari cinque volte più spesso dei coetanei, con un odds ratio di 5,11 e intervallo di confidenza al 95% fra 3,74 e 6,97, e un apporto significativamente più basso di calcio e proteine. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Fildes A., van Jaarsveld C. H., Llewellyn C. H., Fisher A., Cooke L., Wardle J. (2014). Nature and nurture in children's food preferences. The American Journal of Clinical Nutrition, 99(4), 911-917. Coorte di gemelli Gemini, 2.686 bambini di tre anni e 114 alimenti valutati. L'ereditabilità arriva al 54% per la verdura, al 53% per la frutta e al 48% per gli alimenti proteici, mentre per merendine, amidacei e latticini domina l'ambiente familiare condiviso, che spiega rispettivamente il 60%, il 57% e il 54% delle differenze. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Cardona Cano S., Tiemeier H., Van Hoeken D., Tharner A., Jaddoe V. W., Hofman A., Verhulst F. C., Hoek H. W. (2015). Trajectories of picky eating during childhood: a general population study. International Journal of Eating Disorders, 48(6), 570-579. Quattromiladiciotto bambini di una coorte di popolazione valutati a un anno e mezzo, tre anni e sei anni. Prevalenza del 26,5%, del 27,6% e del 13,2%; quattro traiettorie distinte, con il 55% mai selettivo, il 32% in remissione, il 4% a esordio tardivo e il 4% persistente. Quasi due terzi dei selettivi precoci smettevano entro tre anni. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Kerzner B., Milano K., MacLean W. C., Berall G., Stuart S., Chatoor I. (2015). A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics, 135(2), 344-353. La classificazione clinica in tre gruppi, appetito limitato, assunzione selettiva e paura di alimentarsi, ciascuno graduato da forma normale percepita male dai genitori a forma grave, comportamentale oppure organica. Sopra di essa gli autori collocano quattro stili di alimentazione del caregiver: responsivo, controllante, indulgente e trascurante. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Taylor C. M., Wernimont S. M., Northstone K., Emmett P. M. (2015). Picky/fussy eating in children: review of definitions, assessment, prevalence and dietary intakes. Appetite, 95, 349-359. Rassegna delle definizioni operative usate in letteratura: non ne esiste una accettata da tutti, e questo spiega perché le stime di prevalenza pubblicate divergono così tanto secondo lo strumento di misura. Include i dati della coorte britannica ALSPAC a 24, 38, 54 e 65 mesi. Accesso aperto.
• Zucker N., Copeland W., Franz L., Carpenter K., Keeling L., Angold A., Egger H. (2015). Psychological and psychosocial impairment in preschoolers with selective eating. Pediatrics, 136(3), e582-e590. Novecentodiciassette bambini fra i 24 e i 71 mesi reclutati nelle cure primarie, con intervista diagnostica strutturata e 188 diadi rivalutate circa due anni dopo. Sia la selettività moderata sia quella grave si associavano ad ansia, depressione e disattenzione con iperattività, in concomitanza e in prospettiva. Gli autori concludono che l'intervento è indicato anche ai livelli moderati. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Taylor C. M., Northstone K., Wernimont S. M., Emmett P. M. (2016). Macro- and micronutrient intakes in picky eaters: a cause for concern?. The American Journal of Clinical Nutrition, 104(6), 1647-1656. Diario alimentare di tre giorni a 3,5 e 7,5 anni sui dati ALSPAC. Nessuna differenza significativa nell'apporto di energia; più bassi carotene, ferro e zinco, con questi ultimi due sotto le quantità raccomandate più spesso che nei non selettivi; più zuccheri liberi nei selettivi più grandi. Gli autori raccomandano di rassicurare i genitori e insieme di allargare la dieta. Accesso aperto.
• Steinsbekk S., Bonneville-Roussy A., Fildes A., Llewellyn C. H., Wichstrøm L. (2017). Child and parent predictors of picky eating from preschool to school age. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 14(1), 87. Studio norvegese su 997 famiglie a quattro anni e 795 delle stesse a sei. La selettività era stabile, con un odds ratio di 5,92; la sensibilità sensoriale a quattro anni la prediceva a sei, il temperamento no. Fra le pratiche dei genitori, la strutturazione del pasto riduceva il rischio mentre la sensibilità, presa da sola, lo aumentava. Accesso aperto.
• Nekitsing C., Blundell-Birtill P., Cockroft J. E., Hetherington M. M. (2018). Systematic review and meta-analysis of strategies to increase vegetable consumption in preschool children aged 2-5 years. Appetite, 127, 138-154. Trenta articoli, quarantaquattro bracci di intervento, 4.017 bambini e nove strategie a confronto. L'esposizione ripetuta al gusto le batte tutte, con un effetto che cresce con il numero di assaggi e un minimo indicato di otto o dieci esposizioni; la verdura in forma semplice funziona meglio di quella abbinata a salse, aromi o grassi aggiunti. Accesso aperto.
• Taylor C. M., Emmett P. M. (2019). Picky eating in children: causes and consequences. Proceedings of the Nutrition Society, 78(2), 161-169. Rassegna delle cause, dalle difficoltà alimentari precoci all'introduzione tardiva dei cibi a pezzi fino alla pressione a mangiare, e dei fattori protettivi, fra cui l'offerta di alimenti freschi e l'adulto che mangia lo stesso pasto del bambino. Sulla crescita gli autori trovano prove scarse di un effetto costante, e segnalano invece ferro e zinco bassi, poca fibra con stitichezza, e un piccolo sottogruppo che non si risolve. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Bourne L., Bryant-Waugh R., Cook J., Mandy W. (2020). Avoidant/restrictive food intake disorder: a systematic scoping review of the current literature. Psychiatry Research, 288, 112961. Mappatura di 291 riferimenti, di cui 78 con dati empirici primari provenienti da quattordici paesi. Le prove sostengono l'ARFID come entità clinica distinta, ma la comprensione resta limitata in tutte e cinque le aree esaminate, dalla diagnosi al trattamento agli esiti. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nel deposito dello University College London.
• Wolstenholme H., Kelly C., Hennessy M., Heary C. (2020). Childhood fussy/picky eating behaviours: a systematic review and synthesis of qualitative studies. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 17(1), 2. Dieci studi qualitativi sintetizzati con la meta-etnografia, per ricostruire il punto di vista delle famiglie. Ne esce un modello in cui contano quanto le pratiche anche tre gruppi di credenze dei genitori: il senso di efficacia personale, la spiegazione che si danno del rifiuto e l'idea che il bambino sappia regolare da solo la propria fame. Accesso aperto.