Esperienza religiosa intensa in adolescenza: che cosa distingue davvero

Torna dal campo estivo e non è lo stesso ragazzo che avevi accompagnato dieci giorni prima. Dice che ha sentito Dio parlargli. Non in senso figurato: proprio una voce, o qualcosa che gli somigliava. Da allora prega ore. Ha lasciato la squadra. Parla piano, e quando lo fa ti guarda come se dovesse spiegare qualcosa a un bambino. E tu, che a quel campo lo hai mandato tu, adesso non sai se stai guardando la cosa più bella che gli sia capitata o il primo giorno di una malattia.

L'adolescenza è l'età in cui le esperienze religiose intense si concentrano, e anche l'età in cui esordisce la maggior parte dei disturbi psichiatrici gravi. Le due cose accadono nella stessa finestra di anni e a volte sulla stessa persona, e questo rende la domanda dei genitori legittima invece che sospettosa. La ricerca su questo confine esiste, è più solida di quanto si creda, e dice una cosa che sorprende quasi tutti: il contenuto di quello che il ragazzo racconta non serve a distinguere. Serve altro, ed è misurabile.

Perché il racconto, da solo, non decide niente

Un ragazzo che dice di aver sentito una voce, di aver avuto una visione, di essere stato chiamato a qualcosa, sta descrivendo un'esperienza che nella storia delle tradizioni cristiane ha nomi antichi e in psichiatria ne ha altri. Le stesse parole possono uscire dalla bocca di chi sta attraversando un momento di crescita spirituale e dalla bocca di chi sta entrando in un episodio psicotico. Chi ascolta tende a decidere in fretta, e decide in base a che cosa crede lui: chi ha una fede sente una testimonianza, chi non ce l'ha sente un sintomo.

Questa asimmetria è stata descritta in letteratura molto prima che diventasse un tema di dibattito pubblico, e ha prodotto errori in tutte e due le direzioni. Un ragazzo mandato in valutazione psichiatrica perché ha pregato ad alta voce durante un ritiro. Un altro tenuto per mesi dentro un percorso di accompagnamento spirituale mentre l'esordio andava avanti sotto gli occhi di tutti. Le due famiglie avevano lo stesso problema: hanno letto il contenuto invece della forma.

L'esperimento che ha messo credenti e pazienti sulla stessa scala

Nel 1999 un gruppo di ricerca del King's College di Londra, guidato da Emmanuelle Peters, ha fatto la cosa più semplice e più scomoda: ha somministrato le stesse scale di ideazione delirante a persone appartenenti a movimenti religiosi minoritari (Hare Krishna e druidi), a due gruppi di controllo (persone non religiose e cristiani praticanti) e a pazienti psicotici ricoverati con deliri in atto.

I membri dei movimenti religiosi hanno ottenuto punteggi molto più alti dei due gruppi di controllo su quasi tutte le misure. Fin qui era prevedibile. Il risultato che conta è un altro: confrontati con i pazienti deliranti, non erano distinguibili né per il numero di voci approvate sull'inventario né per il grado di convinzione con cui sostenevano le proprie credenze. Su quelle due dimensioni le curve si sovrapponevano.

Erano invece significativamente meno angosciati e meno assorbiti dalle proprie esperienze. La differenza stava lì, e solo lì.

C'è un dettaglio del disegno sperimentale che di solito viene saltato e che invece regge tutto il ragionamento: fra i due gruppi di controllo, i non religiosi e i cristiani praticanti, non è emersa alcuna differenza su nessuna delle misure. Avere una fede, di per sé, non alza il punteggio. Chi teme che la religiosità di suo figlio lo faccia apparire malato agli occhi di un test sta temendo qualcosa che è stato cercato e non trovato.

Le tre dimensioni, e le due che si vedono da casa

Da quel lavoro e da quelli che lo hanno seguito è uscita l'idea che una credenza inusuale vada guardata su tre assi separati, invece che classificata come vera o falsa.

• Convinzione: quanto è certo di quello che dice. Questo asse non discrimina, ed è la ragione per cui interrogare un adolescente sulla solidità della sua fede è tempo perso.
• Preoccupazione: quanto spazio mentale occupa. Quante ore al giorno ci pensa, se riesce a metterla da parte quando serve, se altre cose gli entrano ancora in testa.
• Disagio: quanto lo fa stare male. Se l'esperienza gli ha portato pace o terrore, se ci torna con gratitudine o con angoscia.

Preoccupazione e disagio sono osservabili in casa, da chiunque, senza strumenti. Si vedono a cena, si vedono dal sonno, si vedono da quanto dura una conversazione su un altro argomento prima che il ragazzo la riporti lì. Un genitore che smette di chiedersi se è vero e comincia a guardare quanto pesa ha già in mano l'unica parte della valutazione che può fare da solo.

Le esperienze insolite in adolescenza sono comuni, e quasi tutte passano

C'è poi un dato di frequenza che ribalta l'impressione di rarità. Una revisione sistematica pubblicata su Psychological Medicine nel 2009, coordinata da Jim van Os, ha raccolto tutti gli studi disponibili di incidenza e prevalenza delle esperienze psicotiche sotto soglia nella popolazione generale. La prevalenza mediana è intorno al 5 per cento, l'incidenza mediana intorno al 3 per cento.

La distanza piccola fra questi due numeri dice qualcosa che i numeri presi singolarmente non direbbero. Se ogni anno il 3 per cento delle persone ha per la prima volta un'esperienza di questo tipo, e in un dato momento solo il 5 per cento ce l'ha, significa che le esperienze non si accumulano: escono di scena quasi alla stessa velocità con cui entrano. Combinando questo con i dati di follow-up, gli autori stimano che fra il 75 e il 90 per cento delle esperienze psicotiche che compaiono durante lo sviluppo siano transitorie e spariscano da sole.

Il modello che ne hanno ricavato ha tre gradini: predisposizione, persistenza, compromissione. Quasi tutti si fermano al primo. Il passaggio al secondo dipende da quanto rischio ambientale si accumula intorno alla persona, e la revisione lo elenca: avversità sociale nell'infanzia e nell'età adulta, uso di sostanze psicoattive, e in misura minore sesso maschile e condizione di migrante. Nessuna tradizione religiosa compare in quell'elenco.

Quando sono un segnale, il più delle volte non indicano una psicosi

Resta la minoranza in cui l'esperienza segnala qualcosa. Anche qui il dato disponibile smentisce l'intuizione dei genitori, che pensano sempre alla schizofrenia.

Ian Kelleher e il gruppo del Royal College of Surgeons in Ireland hanno unito quattro studi di popolazione: due scolastici, su 2243 ragazzi fra 11 e 16 anni, e due con intervista diagnostica approfondita, su 423 ragazzi fra 11 e 15 anni. La prevalenza dei sintomi psicotici era del 21-23 per cento nella prima adolescenza e del 7 per cento in quella media, il che conferma che si tratta di fenomeni che si diradano crescendo.

Poi hanno guardato che cosa avevano, quei ragazzi. Nella fascia di media adolescenza, quasi l'80 per cento di chi riferiva sintomi psicotici aveva almeno una diagnosi psichiatrica non psicotica: un disturbo d'ansia, un disturbo dell'umore, un disturbo del comportamento. Nella prima adolescenza la quota era del 57 per cento. E chi riferiva quei sintomi aveva un rischio particolarmente alto di avere più diagnosi insieme.

Tradotto in termini utili a un genitore: un ragazzo che racconta un'esperienza percettiva insolita ha una probabilità alta di stare male per qualcosa, e quel qualcosa è quasi sempre ansia o depressione. Il sintomo strano funziona come una spia sul cruscotto: dice che qualcosa merita di essere guardato, senza dire che cosa.

La fede in adolescenza, misurata su sessantaseimila ragazzi

Prima delle eccezioni serve fissare da dove si parte. La letteratura sulla religiosità adolescenziale descrive un fattore mediamente protettivo, con effetti piccoli e costanti.

Una meta-analisi del 2012 sul Journal of Adolescence, firmata da Julie Yonker con Chelsea Schnabelrauch e Laura DeHaan, ha messo insieme 75 studi indipendenti pubblicati fra il 1990 e il 2010, per un totale di 66273 fra adolescenti e giovani adulti. Le associazioni con spiritualità e religiosità vanno tutte nella stessa direzione: comportamenti a rischio in giù (−0,17), depressione in giù (−0,11), benessere in su (0,16), autostima in su (0,11), e fra i tratti di personalità coscienziosità 0,19, amicalità 0,18, apertura 0,14.

Sono numeri modesti, e chi li presenta come una dimostrazione che la fede protegge dice più di quanto contengano: sono studi correlazionali, e una correlazione di questa taglia lascia fuori quasi tutta la varianza. Servono però a fissare la linea di base. Un adolescente credente, in media, sta come i suoi coetanei o un filo meglio.

Una rassegna precedente sul Journal of Adolescent Health, curata da Sian Cotton e colleghi nel 2006, aveva già segnalato una distinzione che qui torna utile. Gli studi che misuravano gli aspetti esterni della religiosità (quante volte vai al culto, se sei iscritto da qualche parte) davano risultati più deboli di quelli che misuravano gli aspetti interni, come l'uso della fede per affrontare le difficoltà. Quello che protegge, se qualcosa protegge, è come il ragazzo usa la sua fede quando le cose si mettono male, non quanto è visibile la sua pratica.

La conversione improvvisa ha un nome anche nei manuali

Nel 1992, sul Journal of Nervous and Mental Disease, David Lukoff, Francis Lu e Robert Turner hanno proposto che i manuali diagnostici avessero una voce dedicata a ciò che non è malattia e nemmeno normalità tranquilla. La proposta è entrata nel DSM-IV e da lì nel DSM-5 come «problema religioso o spirituale», una categoria che serve a registrare un motivo di consultazione senza attribuire una diagnosi.

Gli esempi che gli autori elencano descrivono con precisione le situazioni che arrivano in ambulatorio. Fra i problemi religiosi: la perdita o la messa in discussione di una fede tenuta fino a quel momento come certa, e la conversione a una fede nuova. Fra quelli spirituali: le esperienze di premorte e le esperienze mistiche.

Che una conversione improvvisa in adolescenza abbia una casella propria nei manuali cambia la conversazione in famiglia. Vuol dire che la psichiatria contemporanea ha già stabilito che quel fenomeno esiste, che può portare qualcuno a chiedere aiuto, e che chiedere aiuto per quello non equivale a essere classificati come malati.

Il divario fra chi cura e chi viene curato

Lo stesso lavoro nomina il problema che sta a monte, e lo chiama divario di religiosità: i professionisti della salute mentale sono, come categoria, molto meno religiosi delle persone che assistono. Gli autori attribuiscono a questo scarto una parte degli errori di valutazione, e mettono fra gli obiettivi dichiarati della loro proposta la riduzione del danno iatrogeno prodotto dalle diagnosi sbagliate su materiale religioso.

L'errore opposto esiste ed è altrettanto costoso. Dentro una comunità di fede, un ragazzo che passa dalla partecipazione normale a una condizione di intensità continua viene spesso letto come un esempio, e la lettura è generosa. Si prega per lui, lo si invita a testimoniare, lo si mette davanti agli altri giovani. Se in quelle settimane stava scivolando, tutti quei gesti hanno rinforzato ciò che andava interrotto.

La domanda che scioglie il nodo, dentro la comunità come nello studio del medico, è la stessa: questo ragazzo sta meglio o peggio di sei mesi fa nelle cose che non c'entrano con la fede? Come dorme, come mangia, come va a scuola, chi vede il sabato pomeriggio. Nessuna di queste è una domanda teologica, e nessuna richiede di prendere posizione su ciò che gli è successo.

La stessa esperienza prende forma diversa secondo dove si nasce

Tanya Luhrmann, antropologa a Stanford, ha condotto con alcuni psichiatri uno studio pubblicato nel 2015 sul British Journal of Psychiatry: interviste a persone che udivano voci e soddisfacevano i criteri per la schizofrenia, in tre paesi diversi, con 20 partecipanti per ciascun campione. Stati Uniti, India, Ghana.

Gli americani usavano etichette diagnostiche per descrivere quello che sentivano e riferivano più spesso comandi violenti. Gli indiani e i ghanesi descrivevano relazioni ricche con le proprie voci, e molto più raramente le presentavano come il segno di una mente violata. La stessa condizione clinica, raccontata in tre modi che non si somigliano.

Il campione è piccolo e gli autori non ne nascondono i limiti. L'implicazione clinica regge lo stesso, e riguarda direttamente le famiglie evangeliche e pentecostali italiane: un adolescente cresciuto in una comunità dove si prega per la guarigione, dove si parla di doni dello Spirito, dove qualcuno racconta pubblicamente di aver ricevuto una parola, dispone di un vocabolario per descrivere l'insolito che un clinico abituato ad altri ambienti può fraintendere in tutte e due le direzioni. La cornice culturale non causa l'esperienza. Le dà le parole.

Chi valuta ha quindi il compito di chiedere com'è fatto quel mondo prima di interpretare quello che ci accade dentro. Una manifestazione che in una assemblea è ordinaria diventa un reperto se il medico non sa che lì è ordinaria; e una cosa davvero anomala passa inosservata se il medico si limita a registrare che quella famiglia è molto credente. Sono due errori speculari, e si evitano con la stessa domanda.

Il criterio che regge è la traiettoria, non l'istantanea

Tutto quello che precede converge su un'indicazione pratica. Una singola osservazione, per quanto impressionante, non permette di concludere. Serve la direzione del movimento.

L'esperienza che si integra allarga la vita del ragazzo nel corso dei mesi. Gli amici cambiano e in parte restano, i voti tengono, la famiglia continua a essere un posto dove si mangia insieme, gli interessi di prima si riducono senza sparire. Il ragazzo riesce a parlare d'altro, tollera che qualcuno non condivida, e col tempo trova un modo suo di raccontare quello che gli è capitato invece di ripetere sempre la stessa formula.

L'esperienza che disgrega restringe. Ogni mese qualcosa esce dalla lista: prima gli allenamenti, poi i compagni di classe, poi i pasti in comune, poi il sonno. Le persone ammesse si riducono a chi conferma. Il racconto dell'esperienza diventa più rigido invece che più articolato, e ogni obiezione viene letta come una prova in più. Compaiono cose che con la fede non c'entrano: notti in bianco, dimagrimento, sospettosità verso i familiari, difficoltà a seguire un discorso fino in fondo.

Il confronto va fatto sui mesi, e va fatto su cose che si contano. Il numero di ore di sonno. Il numero di persone che ha visto nell'ultima settimana. Quante materie sono ancora in piedi. Se il ragazzo è già in un percorso di ritiro sociale, quel conteggio racconta più di qualunque discussione sul contenuto della sua esperienza.

Che cosa costa aspettare, quando invece è un esordio

Il rischio dell'eccesso di prudenza ha una misura. Una meta-analisi del 2014 sul British Journal of Psychiatry, condotta da Matti Penttilä e colleghi in Finlandia, ha esaminato 3493 pubblicazioni e ne ha selezionate 33 con i dati adatti, per capire che cosa comporta il tempo che passa fra l'inizio dei sintomi psicotici e l'inizio del trattamento.

Una durata lunga risulta associata a un esito sintomatologico complessivo peggiore, a sintomi positivi e negativi più gravi, a una minore probabilità di remissione e a un funzionamento sociale peggiore. Le correlazioni stanno fra 0,13 e 0,18: piccole. Su altri esiti, come l'occupazione, la qualità della vita e il ricorso al ricovero, gli autori non hanno trovato associazione.

Gli autori stessi definiscono l'effetto piccolo e per lo più costante, e da lì concludono che intervenire presto può avere effetti quantomeno modesti sul decorso a lungo termine. Chi cita questa letteratura promettendo che la tempestività cambia il destino di una persona sta andando oltre quello che i numeri dicono. Chi la ignora, però, sta scegliendo di pagare un prezzo piccolo e reale in cambio di qualche mese di quiete.

La linea guida britannica del NICE dedicata alla psicosi in bambini e ragazzi (CG155, pubblicata nel 2013 e aggiornata nel 2016) mette la stessa idea in forma operativa: davanti a un ragazzo con sintomi che destano preoccupazione senza soddisfare i criteri di un disturbo, la risposta prevista è una valutazione specialistica e un monitoraggio nel tempo. Guardare e riguardare è già una condotta clinica, e non equivale a non fare nulla.

Che cosa chiedergli, e come

L'errore più comune dei genitori davanti a un racconto di questo tipo è mettersi a discutere il racconto. Chi lo contesta ottiene che il ragazzo smetta di raccontare, e la fonte di informazioni si chiude. Chi lo celebra ottiene lo stesso risultato per un'altra via: il ragazzo capisce quale versione fa piacere e comincia a consegnare quella.

Le domande che aprono qualcosa sono descrittive e senza giudizio dentro. Com'era, esattamente. Dove stavi. C'era qualcun altro. È durato quanto. Ti è già capitato prima. Come stai adesso quando ci ripensi. Quando ne parli con qualcuno della comunità, ti dicono che è una cosa che succede? Quest'ultima serve a capire se l'esperienza rientra nel repertorio di quel mondo o se ne esce, e la risposta la sa lui meglio di chiunque.

Un adolescente ha titolo per stare dentro questa conversazione anche quando la conversazione lo riguarda in senso clinico. La legge 219 del 2017, all'articolo 3, stabilisce che il minore ha diritto alla valorizzazione delle proprie capacità di comprensione e di decisione, e che deve ricevere informazioni sulle scelte relative alla propria salute in modo adeguato alle sue capacità, per essere messo nelle condizioni di esprimere la sua volontà. Un ragazzo portato in visita senza sapere perché ci va arriva già in difesa, e la valutazione ne risente.

La formula che funziona è breve e vera: «Sto chiedendo un parere su come stai dormendo e su quanto ti stai isolando. Quello che credi resta fuori. Vengo con te e ci sto quanto vuoi.»

Quando serve il neuropsichiatra infantile

Il neuropsichiatra infantile è lo specialista dell'età evolutiva, dalla nascita ai diciotto anni. Il neurologo si occupa del sistema nervoso a qualunque età, lo psichiatra segue gli adulti: sono tre specializzazioni distinte, e al telefono le si confonde ogni giorno. Per un adolescente di quindici o sedici anni la figura corretta è la prima, e la differenza pesa sull'esito: giudicare un fenomeno insolito a quell'età richiede di sapere che cosa a quell'età è atteso, e quel metro di paragone lo dà la formazione sullo sviluppo.

Ci sono situazioni in cui la valutazione va chiesta senza aspettare che il quadro si chiarisca da solo:

• il sonno è cambiato in modo stabile, con notti in bianco o risvegli precoci ripetuti (i disturbi del sonno sono uno dei primi segni che compaiono);
• il ragazzo ha smesso di andare a scuola, o ci va senza combinare nulla da settimane;
• parla di essere osservato, seguito, preso di mira da qualcuno in particolare;
• ha episodi di angoscia acuta con sintomi fisici, del tipo descritto negli attacchi di panico in adolescenza;
• i rituali hanno preso il posto della preghiera libera e la loro interruzione produce angoscia, quadro che appartiene al disturbo ossessivo a contenuto religioso;
• la pratica religiosa è diventata rigida ed escludente in modo continuativo, condizione che ha caratteristiche proprie e viene trattata nella pagina sull'iperreligiosità in adolescenza;
• compaiono idee di morte o gesti autolesivi, in qualunque forma e con qualunque motivazione dichiarata.

Se invece quello che vedi è un ragazzo che ha smesso di credere e ne soffre, la strada è un'altra e passa dalla crisi di fede nell'adolescente ansioso.

Che cosa puoi fare tu, adesso

• Smetti di cercare di stabilire se quello che racconta è vero. Ti serve un'altra domanda, e su quella la medicina comunque non ha voce.
• Prendi un foglio e scrivi come stava sei mesi fa su cinque righe: sonno, scuola, amici, umore, pasti. Poi scrivi come sta oggi. Il confronto fra le due colonne è il dato clinico più utile che porterai in visita.
• Chiedigli di raccontarti l'esperienza per intero almeno una volta, senza interromperlo e senza commentare alla fine. Serve a te per sapere com'è fatta, e serve a lui per capire che può ancora dirtelo.
• Parla con chi guida la sua comunità, sapendo che quella persona vede il ragazzo in un contesto dove tu non ci sei. Chiedile se quello che il ragazzo descrive è una cosa che lì succede anche ad altri.
• Osserva il sonno per due settimane e annotalo. È la variabile che si muove per prima e quella che si ricostruisce peggio a memoria.
• Se hai deciso di chiedere una valutazione, diglielo prima e digli perché, nominando le cose concrete che hai visto invece della sua fede.
• Non aspettare che il quadro diventi chiaro. Un quadro chiaro, in questa materia, di solito vuol dire che sono passati mesi.

Fonti

Come si distingue una credenza inusuale da un delirio

• Peters E., Day S., McKenna J., Orbach G. — Delusional ideation in religious and psychotic populations. British Journal of Clinical Psychology, 1999; 38(1): 83-96. doi.org/10.1348/014466599162683. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Lukoff D., Lu F., Turner R. — Toward a more culturally sensitive DSM-IV: psychoreligious and psychospiritual problems. The Journal of Nervous and Mental Disease, 1992; 180(11): 673-682. doi.org/10.1097/00005053-199211000-00001. Testo completo a pagamento, riassunto libero.

Quanto sono comuni le esperienze insolite, e che cosa significano

• van Os J., Linscott R. J., Myin-Germeys I., Delespaul P., Krabbendam L. — A systematic review and meta-analysis of the psychosis continuum: evidence for a psychosis proneness-persistence-impairment model of psychotic disorder. Psychological Medicine, 2009; 39(2): 179-195. doi.org/10.1017/S0033291708003814. Testo completo ad accesso aperto.
• Kelleher I., Keeley H., Corcoran P., Lynch F., Fitzpatrick C., Devlin N., Molloy C., Roddy S., Clarke M. C., Harley M., Arseneault L., Wasserman C., Carli V., Sarchiapone M., Hoven C., Wasserman D., Cannon M. — Clinicopathological significance of psychotic experiences in non-psychotic young people: evidence from four population-based studies. British Journal of Psychiatry, 2012; 201(1): 26-32. doi.org/10.1192/bjp.bp.111.101543. Testo completo leggibile gratuitamente sul sito della rivista.

Religiosità e salute in adolescenza

• Yonker J. E., Schnabelrauch C. A., DeHaan L. G. — The relationship between spirituality and religiosity on psychological outcomes in adolescents and emerging adults: a meta-analytic review. Journal of Adolescence, 2012; 35(2): 299-314. doi.org/10.1016/j.adolescence.2011.08.010. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Cotton S., Zebracki K., Rosenthal S. L., Tsevat J., Drotar D. — Religion/spirituality and adolescent health outcomes: a review. Journal of Adolescent Health, 2006; 38(4): 472-480. doi.org/10.1016/j.jadohealth.2005.10.005. Testo completo a pagamento, riassunto libero.

Cultura, esperienza e tempi dell'intervento

• Luhrmann T. M., Padmavati R., Tharoor H., Osei A. — Differences in voice-hearing experiences of people with psychosis in the USA, India and Ghana: interview-based study. British Journal of Psychiatry, 2015; 206(1): 41-44. doi.org/10.1192/bjp.bp.113.139048. Testo completo leggibile gratuitamente sul sito della rivista.
• Penttilä M., Jääskeläinen E., Hirvonen N., Isohanni M., Miettunen J. — Duration of untreated psychosis as predictor of long-term outcome in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 2014; 205(2): 88-94. doi.org/10.1192/bjp.bp.113.127753. Testo completo leggibile gratuitamente sul sito della rivista.

Linee guida e norme

• National Institute for Health and Care Excellence — Psychosis and schizophrenia in children and young people: recognition and management. Clinical guideline CG155, pubblicata il 23 gennaio 2013, ultimo aggiornamento 26 ottobre 2016. nice.org.uk/guidance/cg155
• Legge 22 dicembre 2017, n. 219, articolo 3 — Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento. Minori e incapaci. normattiva.it