Disturbo della condotta nei bambini: sintomi, cause e cure che funzionano

Undici anni e già due sospensioni. Ha rubato il telefono a un compagno. Ieri ha tirato una sedia alla maestra. Parli piano, al telefono con la scuola, come se qualcuno potesse sentirti. E arrivi alla domanda che non hai il coraggio di fare ad alta voce: «Ma è cattivo?».

No. Un bambino che a undici anni ruba, colpisce e mente in modo sistematico sta mostrando un sintomo, allo stesso modo in cui un altro bambino mostra una febbre. Il disturbo della condotta è una diagnosi psichiatrica con criteri precisi, una prevalenza misurata, traiettorie descritte in studi che seguono le persone per trent'anni e trattamenti che funzionano meglio quanto prima cominciano. Qui trovi che cosa sappiamo, con i numeri, e che cosa si fa quando la scuola chiama la seconda volta.

Di che cosa parliamo quando parliamo di disturbo della condotta

Il disturbo della condotta descrive un modello di comportamento ripetuto e persistente in cui vengono violati i diritti fondamentali degli altri o le regole sociali principali dell'età. I quattro gruppi di comportamenti che i manuali diagnostici richiedono sono l'aggressione verso persone o animali, la distruzione di proprietà, la frode o il furto, e le gravi violazioni delle regole come le fughe da casa o le assenze scolastiche sistematiche.

Due parole reggono tutto il resto: ripetuto e persistente. Un bambino che ruba una volta a otto anni non ha un disturbo della condotta. Un adolescente che marina la scuola in un periodo difficile non lo ha. Il criterio temporale del DSM-5 è di dodici mesi per il quadro complessivo, con almeno un comportamento negli ultimi sei. Sotto quella soglia si sta parlando di altro, e chiamarlo con questo nome fa danno.

La revisione più autorevole degli ultimi anni, pubblicata su Nature Reviews Disease Primers da un gruppo internazionale coordinato da Graeme Fairchild, riassume la condizione così: colpisce circa il 3% dei bambini in età scolare, è due volte più frequente nei maschi, si accompagna spesso al disturbo da deficit di attenzione e iperattività, e in una quota di casi evolve in disturbo antisociale di personalità in età adulta. La meta-analisi mondiale di Polanczyk sulla prevalenza dei disturbi mentali in infanzia e adolescenza, che raccoglie 41 studi in 27 paesi, stima al 5,7% l'insieme dei disturbi del comportamento dirompente, la famiglia più ampia dentro cui il disturbo della condotta è la forma severa.

Che cosa lo distingue dal disturbo oppositivo provocatorio

Sono due diagnosi diverse, e la confusione fra le due fa sì che molti bambini arrivino alla valutazione con un'etichetta che non è la loro. Può essere successo anche a tuo figlio.

Nel disturbo oppositivo provocatorio il centro è la relazione con l'autorità: collera, permalosità, discussioni continue con gli adulti, rifiuto delle richieste, dispetti. Il bambino oppositivo litiga, sfida e si irrita, e lo fa soprattutto con chi conosce bene.

Nel disturbo della condotta il centro si sposta sui diritti degli altri. Cambia l'oggetto, prima ancora dell'intensità. Un ragazzo con disturbo della condotta può essere perfettamente educato con gli adulti e picchiare i coetanei, o rubare senza mai alzare la voce in casa. La distinzione conta perché la prognosi e il percorso di cura sono diversi, e perché i disturbi oppositivi che restano tali, senza evolvere, sono la maggioranza.

I segnali per cui chiedere una valutazione

• Aggressioni fisiche ripetute verso coetanei o adulti, con lesioni o con l'uso di oggetti.
• Crudeltà deliberata verso animali.
• Furti, dentro casa o fuori, con o senza confronto con la vittima.
• Menzogne organizzate, mantenute nel tempo, usate per ottenere qualcosa o per evitare obblighi.
• Distruzione di cose altrui fatta apposta, compresi gli incendi.
• Fughe da casa che durano una notte o più.
• Assenze scolastiche sistematiche prima dei tredici anni.
• Nessun segno di disagio dopo aver fatto male a qualcuno.

L'ultimo punto della lista è quello che spaventa di più i genitori, ed è anche quello che merita più prudenza. L'assenza di rimorso visibile in un bambino di nove anni può essere tante cose: vergogna che non trova parole, paura della punizione, difficoltà a riconoscere le emozioni proprie e altrui, oppure i tratti di freddezza emotiva. Un singolo episodio non decide nulla.

Le due traiettorie, e perché l'età di inizio conta più di tutto

Nel 1993 Terrie Moffitt pubblicò su Psychological Review una proposta che ha orientato trent'anni di ricerca, ed è oggi uno dei lavori più citati della psicologia dello sviluppo, con quasi diecimila citazioni. La delinquenza giovanile, sostiene, nasconde due popolazioni distinte con storie naturali diverse.

Un gruppo piccolo mostra comportamenti antisociali in ogni fase della vita, dall'infanzia in avanti. Qui i problemi neuropsicologici del bambino si sommano nel tempo a un ambiente che li amplifica, e il risultato è una struttura di personalità stabile. Un gruppo molto più ampio è antisociale soltanto durante l'adolescenza, e lo è per ragioni che Moffitt descrive come normative: il divario fra la maturità biologica e il riconoscimento sociale spinge i ragazzi a imitare comportamenti che, in quella fase, servono a essere accettati dal gruppo dei pari.

La verifica è arrivata dai dati. Lo studio longitudinale di Dunedin, in Nuova Zelanda, ha seguito 1.037 persone nate fra l'aprile del 1972 e il marzo del 1973. Candice Odgers e i suoi collaboratori hanno identificato quattro traiettorie in maschi e femmine: persistente lungo tutto il corso della vita, a esordio adolescenziale, limitata all'infanzia, e bassa. A trentadue anni le persone della traiettoria persistente erano ancora coinvolte in violenza grave e avevano problemi rilevanti di salute mentale, salute fisica ed economia. Chi apparteneva alla traiettoria a esordio adolescenziale se la passava meglio, pur con difficoltà. E i fattori di rischio dell'infanzia, familiari, sociali e dello sviluppo neurologico, comparivano solo nella prima traiettoria.

Il messaggio pratico per un genitore è questo: la stessa scena, un ragazzo che ruba un motorino a quindici anni, ha un significato completamente diverso a seconda che sia il primo episodio o la continuazione di una storia cominciata all'asilo. La domanda che conta riguarda i cinque anni.

La freddezza emotiva: un sottotipo che cambia la prognosi

Dentro il disturbo della condotta esiste un sottogruppo caratterizzato da quelli che la letteratura chiama tratti callous-unemotional: scarsa empatia, assenza di senso di colpa, affettività superficiale, poco interesse per le proprie prestazioni. Nei manuali diagnostici questo sottogruppo compare come specificatore, sotto la formula «con emozioni prosociali limitate».

La revisione di Paul Frick e collaboratori su Psychological Bulletin, con oltre milleduecento citazioni, è la sintesi di riferimento. Questi ragazzi mostrano caratteristiche genetiche, cognitive, emotive, biologiche e ambientali distinte dagli altri ragazzi con problemi di condotta altrettanto gravi, il che suggerisce cause parzialmente diverse. Hanno un rischio più alto di esiti antisociali severi e persistenti, anche tenendo conto della gravità dei sintomi e dell'età di esordio. E rispondono meno bene agli interventi abituali dei servizi di salute mentale e della giustizia minorile.

Qui però la letteratura dice una cosa che i genitori hanno il diritto di sentirsi dire. Gli stessi ragazzi rispondono positivamente a interventi intensivi costruiti sulle loro caratteristiche emotive e cognitive. La revisione sistematica di David Hawes su Clinical Child and Family Psychology Review, che ha esaminato sedici studi di esito, conclude che il parent training basato sull'apprendimento sociale produce miglioramenti duraturi proprio su questi tratti, soprattutto quando arriva presto nell'infanzia. A otto anni la freddezza emotiva si può ancora trattare.

Le cause: nessuna singola, e nessuna colpevole

La revisione di Fairchild descrive un'eziologia complessa, con contributi genetici e ambientali che interagiscono fra loro in due modi distinti: l'interazione fra geni e ambiente e la correlazione fra i due. Sul piano biologico sono documentati un volume ridotto di sostanza grigia in regioni limbiche come amigdala, insula e corteccia orbitofrontale, alterazioni funzionali nei circuiti che gestiscono le emozioni e le decisioni basate sulla ricompensa, e una reattività più bassa allo stress sia dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene sia del sistema nervoso autonomo.

Rolf Loeber, sull'Annual Review of Clinical Psychology, aggiunge la dimensione del tempo: i fattori di rischio e i fattori protettivi cambiano con l'età, e i secondi possono attutire l'effetto dei primi. Il profilo di rischio di un bambino a sei anni si è già riorganizzato a dodici, e in quello scarto sta lo spazio per chi interviene.

Sul ruolo dei genitori la ricerca è più sfumata di quanto si legga quasi ovunque. La revisione sistematica di Rebecca Waller su Clinical Psychology Review trova che le dimensioni della genitorialità sono associate in modo prospettico a cambiamenti nei tratti di freddezza emotiva, e che i ragazzi con quei tratti e con comportamenti antisociali hanno spesso sperimentato pratiche educative negative. Negli studi trasversali però l'associazione fra pratiche negative e comportamento antisociale non è costante nei ragazzi con tratti elevati. Tradotto per chi legge da genitore: come si cresce un figlio conta e si vede negli studi, e non è la spiegazione unica di quello che sta accadendo. Il senso di colpa che accompagna quasi tutte le famiglie è comprensibile e, come guida clinica, è inutile.

Che cosa funziona: il lavoro con i genitori

La revisione Cochrane di Mairead Furlong sui programmi di parent training di gruppo, comportamentali e cognitivo-comportamentali, ha incluso tredici studi per un totale di 1.078 partecipanti, bambini fra i tre e i dodici anni con problemi di condotta.

I risultati: riduzione statisticamente significativa dei problemi di condotta del bambino sia secondo i genitori (differenza media standardizzata −0,53) sia secondo valutatori indipendenti (−0,44); miglioramento della salute mentale dei genitori (−0,36); aumento delle pratiche educative positive; riduzione delle pratiche dure o punitive (−0,77 secondo i genitori, −0,42 secondo i valutatori indipendenti). Le due valutazioni economiche incluse nella revisione stimano un costo intorno ai 2.500 dollari per famiglia, circa 1.712 sterline, per portare un bambino con problemi di condotta di livello clinico fuori dalla soglia clinica.

Nel 2019 Patty Leijten ha pubblicato su JAACAP due meta-analisi che rispondono alla domanda successiva: dentro un programma per genitori, che cosa produce l'effetto? La prima raccoglie 154 studi randomizzati e 398 misure di effetto. L'efficacia cresce con il grado di selezione dei partecipanti: prevenzione universale −0,21, prevenzione selettiva −0,27, prevenzione indicata −0,55, trattamento −0,69. Su ventisei tecniche educative codificate, tre risultano associate a effetti più forti: il rinforzo positivo, la lode in particolare, e le conseguenze naturali o logiche. Altre tecniche, come la costruzione della relazione e la gestione delle proprie reazioni da parte del genitore, funzionano nel trattamento e non nella prevenzione.

Sono tre indicazioni molto concrete, e vanno nella direzione opposta a quella che le famiglie si aspettano quando arrivano. Nessuno chiede come punire meglio.

Quanto funziona, con i numeri

Sui bambini già diagnosticati i numeri sono più bassi. La meta-analisi di Mireille Bakker su Journal of Child Psychology and Psychiatry ha valutato i trattamenti non farmacologici in ragazzi con problemi di condotta di livello clinico o con diagnosi. Su 1.549 articoli esaminati ne restavano diciassette, per diciannove interventi. Gli effetti sono significativi ma piccoli: 0,36 secondo i genitori, 0,26 secondo gli insegnanti, 0,26 secondo osservatori in cieco. Secondo i ragazzi stessi l'effetto è nullo (−0,01). Nessun trattamento psicologico si è dimostrato superiore agli altri, e la qualità metodologica degli studi va da molto scarsa a discreta.

Chi si chiede quanto durerà può partire da qui. Un effetto di 0,36 è un miglioramento reale ma parziale: il problema resta in parte, e il fatto che i ragazzi non lo percepiscano è un dato che dice qualcosa sul lavoro che manca.

La terapia multisistemica, un intervento intensivo domiciliare molto diffuso nei paesi anglosassoni per i ragazzi fra i dieci e i diciassette anni, merita una nota di prudenza. La revisione Cochrane di Julia Littell ha selezionato otto studi su trentacinque identificati. L'analisi più rigorosa, quella per intenzione al trattamento, non trova differenze significative rispetto ai servizi abituali su collocamenti fuori casa, arresti e condanne. Le conclusioni degli autori parlano di prove inconcludenti sull'efficacia, senza segnalare effetti dannosi.

I farmaci: che cosa curano e che cosa no

Nessun farmaco cura il disturbo della condotta. Quello che i farmaci possono fare, in casi selezionati, è ridurre l'aggressività mentre il lavoro educativo va avanti.

La revisione sistematica di Tamara Pringsheim sul Canadian Journal of Psychiatry ha valutato con il metodo GRADE undici studi randomizzati su antipsicotici e sette su litio e anticonvulsivanti. L'unica molecola con prove di qualità almeno moderata è il risperidone, con un effetto da moderato a grande sui problemi di condotta e sull'aggressività nei ragazzi con funzionamento intellettivo sotto la media, e un effetto moderato in quelli con funzionamento nella media. Per aloperidolo, quetiapina e litio le prove sono di qualità bassa o molto bassa. Per la carbamazepina le prove, di qualità molto bassa, non mostrano differenze rispetto al placebo.

La revisione Cochrane di Jik Loy sugli antipsicotici atipici, dieci studi per 896 ragazzi fra i cinque e i diciotto anni, quantifica entrambi i lati della bilancia. Sull'aggressività il risperidone riduce di 6,49 punti la sottoscala di irritabilità dell'Aberrant Behaviour Checklist, che ha un intervallo da 0 a 45. Sui problemi di condotta la riduzione è di 8,61 punti su una scala da 0 a 48. Sul peso, mettendo insieme due studi con 138 partecipanti, chi assumeva risperidone guadagnava 2,37 chilogrammi in più del gruppo placebo, con un intervallo di confidenza fra 0,26 e 4,49. Nove studi su dieci avevano un qualche sostegno dell'industria farmaceutica.

Due chili e mezzo in un bambino non sono un dettaglio, ed è una conversazione da fare con i genitori prima di qualunque prescrizione. Quando il disturbo della condotta si accompagna a un ADHD, il quadro cambia ancora, e se ne tratta nella pagina sui farmaci per l'ADHD nei bambini. Qui non ci sono nomi commerciali né dosaggi: la scelta della molecola e la sua gestione sono di competenza dello specialista che ha visto il bambino.

Che cosa succede se nessuno interviene

La revisione sistematica di Holly Erskine su JAACAP ha esaminato 278 studi longitudinali, includendone 114 e usandone 98 per le meta-analisi. Per il disturbo della condotta gli odds ratio degli esiti a distanza di almeno due anni sono: mancato completamento della scuola superiore 2,7 (IC 95% 1,5-4,7), uso di droghe illecite 2,1 (1,7-2,6), violenza 3,5 (2,3-5,3).

Il dato che spiega meglio perché non si aspetta viene ancora da Dunedin. Joshua Rivenbark ha confrontato l'uso dei servizi pubblici fino ai trentotto anni fra le diverse traiettorie. Il gruppo con problemi di condotta persistenti lungo tutta la vita rappresentava il 9,0% della popolazione dello studio e generava il 53,3% di tutte le condanne penali, il 15,7% degli accessi al pronto soccorso, il 20,5% delle ricette farmaceutiche, il 13,1% delle richieste di risarcimento per infortunio e il 24,7% dei mesi di sussidio sociale. Metà di questo gruppo accumulava alto consumo di servizi in tutti e tre gli ambiti insieme, giustizia, sanità e welfare, contro l'11,3% di chi aveva pochi problemi da bambino.

Nove per cento della popolazione, metà delle condanne. È il motivo per cui un servizio pubblico che intercetta questi bambini a otto anni sta facendo un investimento.

La legge italiana, e che cosa è cambiato dal 2023

Esiste una norma che riguarda direttamente i minori con problemi gravi di condotta, e quasi nessun genitore la conosce. È l'articolo 25 del regio decreto-legge 20 luglio 1934 n. 1404, riscritto dal decreto-legge 15 settembre 2023 n. 123, quello che i giornali hanno chiamato decreto Caivano.

Il testo oggi in vigore riguarda il minore di diciotto anni che dà manifeste prove di irregolarità della condotta o del carattere, oppure tiene condotte aggressive verso persone, animali o cose, anche in gruppo e anche per via telematica. Quando il procuratore della Repubblica presso il tribunale per le persone, per i minorenni e per le famiglie ne viene a sapere, verifica le condizioni per un percorso di mediazione. In alternativa può chiedere al tribunale di disporre un progetto di intervento educativo con finalità rieducativa e riparativa, sotto la direzione e il controllo dei servizi sociali. Il decreto del tribunale ne definisce obiettivi e durata, e il progetto può comprendere volontariato sociale, laboratori teatrali e di scrittura, corsi di musica, attività sportive e artistiche. Il servizio sociale costruisce il contenuto coinvolgendo i genitori, salvo che sia assolutamente impossibile, e può prevedere un percorso di sostegno alla responsabilità genitoriale.

L'articolo 1 dello stesso decreto del 2023 riguarda un territorio preciso. Nomina un commissario straordinario per un piano di interventi infrastrutturali nel Comune di Caivano, con l'obiettivo dichiarato di fronteggiare degrado, vulnerabilità sociale e disagio giovanile, e destina 30 milioni di euro a valere sul Fondo per lo sviluppo e la coesione, con attenzione agli enti del terzo settore che si occupano di contrasto alla povertà educativa.

Che cosa significa per una famiglia. Il percorso educativo davanti al tribunale per i minorenni resta una misura civile: si apre senza che ci sia un reato, si costruisce come progetto, e i genitori ne fanno parte. Se la parola tribunale ti spaventa, sappi che quel passaggio, quando arriva presto, porta spesso risorse che una famiglia da sola non ha.

Tre domande che i genitori si fanno quasi sempre

Diventerà un delinquente? I dati di Dunedin dicono che la traiettoria persistente esiste e riguarda una minoranza, e che i fattori di rischio dell'infanzia la distinguono dalle altre. Nessuno di quei fattori è un destino, e la stessa ricerca che ha descritto la traiettoria ha descritto anche i punti in cui si può intervenire.

È colpa nostra? Le pratiche educative pesano e si vedono negli studi. Pesano anche la genetica, il funzionamento del cervello emotivo, il contesto sociale e il gruppo dei pari. Una famiglia che chiede aiuto sta già cambiando una delle variabili che contano.

Serve il farmaco? Nella maggior parte dei casi no, o non subito. Il farmaco entra quando l'aggressività è tale da impedire qualunque altro lavoro, o mette in pericolo qualcuno. È un ponte verso l'intervento educativo, e ha un costo in chili che va messo sul tavolo prima di cominciare.

Quando chiedere una valutazione

Non aspettare i dodici mesi dei criteri diagnostici. Chiedi una valutazione quando i comportamenti aggressivi si ripetono da qualche mese e compaiono in più di un contesto, quando la scuola segnala episodi che a casa non vedi, quando compaiono furti o menzogne organizzate, quando tuo figlio ha fatto male a un animale, quando la tua reazione a lui ti spaventa. Su come si distingue una fase di crisi di rabbia da qualcosa di più stabile, e sull'aggressività nei bambini in generale, trovi due pagine dedicate.

Fra i tre e i dodici anni i programmi di gruppo per genitori riducono i problemi di condotta nel breve termine (tredici studi, 1.078 partecipanti), e sono gli anni in cui i tratti di freddezza emotiva si modificano di più. Quella finestra si stringe. Se stai leggendo questa pagina mentre pensi a un bambino preciso, il momento buono è adesso.

Che cosa puoi fare tu, adesso

Tre cose, in questo ordine.

Chiedi la valutazione prima dell'etichetta. Prima di parlare di disturbo della condotta vanno escluse altre cose che gli somigliano molto: un ADHD non riconosciuto, in cui l'impulsività produce guai senza intenzione; un trauma che tiene il sistema nervoso in allerta; una difficoltà di apprendimento che rende la scuola insopportabile e la fuga preferibile; una depressione che nei ragazzi si presenta come irritabilità e non come tristezza. Come si svolge la valutazione lo racconta la pagina sulla prima visita neuropsichiatrica.

Comincia dagli adulti, cioè da te. La revisione di Furlong riguarda i programmi rivolti ai genitori e li trova associati a meno problemi di condotta nei figli. Fra le tecniche che Leijten associa a effetti più forti ci sono il rinforzo di quello che va bene, la lode in particolare, e le conseguenze naturali o logiche. Probabilmente hai già provato a punire, magari per anni, e sei allo stremo. Il burnout dei genitori è parte del quadro clinico, e va trattato anche lui.

Coinvolgi subito la scuola. Gli effetti misurati dagli insegnanti sono più piccoli di quelli misurati dai genitori, il che dice che il trasferimento fra i due contesti non è automatico e va costruito. Sui problemi di comportamento a scuola c'è una pagina a parte.

Fonti

Le indicazioni di questa pagina poggiano sulla letteratura scientifica e sui documenti istituzionali in vigore. I link portano ai testi originali; per i lavori pubblicati su rivista è indicato se il testo completo è liberamente accessibile.

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• Polanczyk G.V., Salum G.A., Sugaya L.S. et al. — Annual Research Review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2015;56(3):345-365. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
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• Odgers C.L., Moffitt T.E., Broadbent J.M. et al. — Female and male antisocial trajectories: from childhood origins to adult outcomes. Development and Psychopathology 2008;20(2):673-716. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Frick P.J., Ray J.V., Thornton L.C., Kahn R.E. — Can callous-unemotional traits enhance the understanding, diagnosis, and treatment of serious conduct problems in children and adolescents? A comprehensive review. Psychological Bulletin 2014;140(1):1-57. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
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• R.D.L. 20 luglio 1934, n. 1404, art. 25 (misure rieducative), testo vigente.
• Decreto-legge 15 settembre 2023, n. 123, art. 1 (interventi in favore del Comune di Caivano).
• Decreto-legge 15 settembre 2023, n. 123, art. 8 (percorso di rieducazione del minore).
• D.P.R. 22 settembre 1988, n. 448 (processo penale a carico di imputati minorenni).