Trauma infantile: i segnali, e che cosa dicono davvero i dati

La parola trauma in ambulatorio arriva quasi sempre da un genitore che ha letto qualcosa. A volte porta con sé un evento preciso: un incidente, un lutto, una separazione finita male. Altre volte porta un sospetto vago, il timore che qualcosa nella storia del bambino abbia lasciato un segno che nessuno ha visto. Le due situazioni richiedono risposte diverse, e nessuna delle due si risolve con una frase.

Quello che segue è il quadro che uso io: che cosa la ricerca ha davvero contato, quali segnali guardo, quali conclusioni la letteratura sostiene e quali no.

Che cosa chiamiamo trauma, e che cosa no

In clinica servono due parole distinte. Un evento potenzialmente traumatico è un'esperienza che espone il bambino a morte, lesione grave o violenza sessuale, minacciate o reali. Un disturbo da stress post-traumatico è il quadro che si sviluppa in una minoranza di chi è stato esposto: rievocazioni intrusive, evitamento, alterazioni del pensiero e dell'umore, iperattivazione, per più di un mese e con una compromissione reale della vita quotidiana.

C'è poi una terza categoria, più larga, che la ricerca epidemiologica chiama esperienze sfavorevoli infantili (in inglese adverse childhood experiences, ACE). Comprende cose che non sono eventi singoli: la trascuratezza, la convivenza con un genitore con dipendenza o malattia mentale, la violenza assistita in casa. Quasi tutti i numeri che si leggono in rete sul trauma infantile vengono da questa terza categoria, non dalla prima. Confonderle è l'errore più frequente che incontro.

Le esperienze che la ricerca ha contato

Il lavoro che ha aperto il campo è del 1998. Felitti e colleghi spedirono un questionario a 13.494 adulti iscritti a una grande assicurazione sanitaria californiana e ne ricevettero 9.508 compilati, il 70,5 per cento. Chiedevano sette categorie di esperienze: abuso psicologico, fisico e sessuale; violenza sulla madre; convivenza con familiari con problemi di alcol o droga, con malattia mentale o comportamento suicidario, oppure detenuti.

Più della metà dei rispondenti riferì almeno una categoria. Un quarto ne riferì due o più. Sono numeri di adulti americani degli anni Novanta, e vanno letti per quello che sono, ma l'ordine di grandezza si è ripetuto ovunque sia stato misurato.

Quanto sono comuni

Stoltenborgh e il gruppo di Leida hanno messo insieme, nel 2015, una serie di meta-analisi sulle prevalenze: 244 pubblicazioni e 551 stime. Con questionari autocompilati, che chiedono se una cosa è mai successa nell'infanzia, la stima complessiva arriva a 127 casi su mille per l'abuso sessuale: 76 su mille fra i maschi, 180 fra le femmine. Per l'abuso fisico sono 226 su mille, per quello emotivo 363. La trascuratezza fisica sta a 163 su mille, quella emotiva a 184.

Gli stessi autori misurano un altro numero, e il confronto è la parte importante. Quando a rispondere sono gli informatori istituzionali (servizi sociali, tribunali, registri di protezione) le stime crollano a 4 casi su mille per l'abuso sessuale e 3 su mille per l'abuso fisico ed emotivo. Le due misure non stanno contando la stessa cosa. Quello che i servizi vedono è una frazione minuscola di quello che le persone raccontano di aver vissuto.

Sul versante dei singoli eventi traumatici, uno studio di popolazione seguito nel tempo aiuta a inquadrare. Copeland e colleghi hanno intervistato 1.420 ragazzi degli Appalachi fino a otto volte fra i nove e i sedici anni. Entro i sedici anni il 30,9 per cento era stato esposto a un evento traumatico, il 22,5 per cento a due, il 14,8 per cento a tre o più.

Più esperienze, più rischio: la relazione graduata

Il risultato di Felitti che ha cambiato la medicina preventiva non riguarda la frequenza. Riguarda la forma della relazione: per ogni comportamento a rischio e per ogni malattia studiata, il rischio saliva con il numero di categorie riferite, in modo graduato e con una significatività molto forte. Non c'era una soglia oltre la quale succedeva qualcosa. C'era una scala.

La meta-analisi di Hughes e colleghi del 2017, pubblicata su Lancet Public Health, ha ripreso quella scala su scala mondiale: 11.621 riferimenti vagliati, 37 studi inclusi, 23 esiti di salute, 253.719 partecipanti. Il confronto è fra chi riferisce quattro o più esperienze sfavorevoli e chi non ne riferisce nessuna. I rapporti di probabilità restano sotto il doppio per inattività fisica, sovrappeso e diabete. Salgono fra due e tre volte per fumo, consumo alcolico elevato, salute percepita scarsa, cancro, cardiopatia e malattia respiratoria. Arrivano fra tre e sei volte per comportamenti sessuali a rischio, disturbi mentali e alcolismo problematico. Superano le sette volte per l'uso problematico di droghe e per la violenza, subita o agita.

Gli autori segnalano che l'eterogeneità fra gli studi supera il 75 per cento per quasi metà degli esiti. Vuol dire che questi numeri descrivono una direzione robusta e una grandezza incerta.

Il numero che quasi nessuno racconta

Alisic e colleghi hanno cercato tutti gli studi che avessero misurato il tasso di disturbo post-traumatico in bambini e adolescenti dopo un'esposizione, escludendo i campioni già in cura, perché quelli sono selezionati per definizione. Hanno trovato 72 articoli, 43 campioni indipendenti, 3.563 bambini in tutto.

Il tasso complessivo di PTSD dopo un evento traumatico è 15,9 per cento (intervallo di confidenza al 95 per cento: 11,5-21,5). Cinque bambini su sei esposti a un evento traumatico non sviluppano il disturbo.

Il rischio però cambia molto secondo il tipo di evento e il sesso. Nei maschi esposti a un trauma non interpersonale (un incidente, una catastrofe naturale) il tasso è 8,4 per cento (4,7-14,5). Nelle femmine esposte a un trauma interpersonale (violenza, abuso, aggressione) sale al 32,9 per cento (19,8-49,3). Fra i due estremi c'è un fattore quattro. Quando un genitore mi chiede se suo figlio "resterà segnato", la risposta onesta comincia da qui: dipende molto da che cosa è successo e da chi gliel'ha fatto.

Perché due bambini con la stessa storia finiscono diversi

Due lavori recenti hanno affrontato la domanda dal lato del metodo, e le loro conclusioni pesano su come si legge tutto il resto.

Baldwin e colleghi (2019) hanno cercato tutti gli studi in cui lo stesso gruppo di persone fosse stato misurato in due modi: con una rilevazione fatta durante l'infanzia (prospettica) e con un racconto retrospettivo da adulti. Sedici studi, 25.471 partecipanti. L'accordo fra le due misure è kappa 0,19 (0,14-0,24), che in psicometria si chiama accordo scarso. Le due misure identificano gruppi di persone in gran parte diversi.

Danese e Widom (2020) hanno preso una coorte di 1.196 persone con documentazione giudiziaria di maltrattamento e, da adulti, un racconto soggettivo della propria infanzia. Anche nei casi gravi accertati dai tribunali, il rischio di psicopatologia legato alla misura oggettiva era minimo quando mancava il racconto soggettivo. Il rischio legato al racconto soggettivo era elevato, che il racconto coincidesse o no con gli atti.

Questo risultato si presta a un fraintendimento grosso, e lo scrivo chiaro: non dice che il maltrattamento documentato sia innocuo, né che il ricordo sia inaffidabile. Dice che il modo in cui una persona ha registrato ed elaborato quello che le è successo è il ponte attraverso cui l'esperienza arriva alla salute mentale, e che nella clinica quel ponte si può lavorare.

I segnali sotto i sei anni

Nei bambini piccoli il trauma non si presenta quasi mai come un racconto. Si presenta come un cambiamento nelle cose che il bambino sapeva già fare.

• Regressione: torna a chiedere il pannolino, il ciuccio, il lettone, dopo mesi in cui non serviva. Quando l'enuresi ricompare dopo un periodo di asciutto, la prima domanda che faccio ai genitori riguarda che cosa è cambiato in casa.
• Gioco ripetitivo con lo stesso tema: la macchinina che si scontra sempre, la bambola che va sempre in ospedale, senza che il gioco arrivi mai a una fine.
• Attaccamento improvvisamente appiccicoso, oppure il contrario: un bambino che smette di cercare consolazione.
• Risvegli notturni con urla e agitazione. Qui il confine con il pavor nocturnus, che è un fenomeno del sonno profondo e non ha a che fare con il trauma, si distingue bene con qualche domanda mirata.
• Nuove paure che non c'erano: il buio, il bagno, una stanza precisa della casa.

I segnali in età scolare

Fra i sei e gli undici anni compare qualcosa che assomiglia a un racconto, spesso frammentario e ripetuto sempre uguale. Compaiono anche i segnali che a scuola vengono letti come problemi di comportamento.

• Ipervigilanza: si gira a ogni rumore, sceglie il posto con le spalle al muro, si spaventa per cose che agli altri sfuggono.
• Difficoltà di concentrazione e memoria di lavoro che appaiono all'improvviso, in un bambino che prima seguiva.
• Scoppi di rabbia sproporzionati, con un ritorno alla calma lento. Ne parlo più a lungo nell'articolo sull'aggressività nei bambini.
• Evitamento: rifiuta di andare in un posto, di parlare di un argomento, di stare con una persona, e non sa spiegare perché.
• Somatizzazioni ricorrenti nei giorni di scuola.
• Difficoltà a stare fermi nella regolazione delle emozioni: passa da zero a cento e non riesce a tornare indietro da solo.

I segnali in adolescenza

In adolescenza il quadro si sposta verso il registro adulto, con due aggiunte tipiche dell'età.

• Comportamenti a rischio: guida spericolata, alcol, sostanze, esposizione sessuale. Nella meta-analisi di Hughes questi sono gli esiti con i rapporti di probabilità più alti, sopra sette volte per l'uso problematico di droghe.
• Autolesionismo, che nella mia esperienza è quasi sempre un tentativo di regolare uno stato interno insopportabile, non una richiesta di attenzione.
• Ritiro sociale improvviso, con abbandono di attività che prima piacevano.
• Insonnia di addormentamento e incubi ricorrenti. Sui disturbi del sonno in età evolutiva il capitolo è più largo, ma un'insonnia comparsa insieme ad altri segnali merita una domanda in più.
• Un senso di futuro accorciato: dice che tanto non arriverà a fare l'università, a lavorare, a mettere su famiglia. È un criterio diagnostico, e in ambulatorio passa spesso per pigrizia.

Il trauma che arriva in ambulatorio con l'etichetta ADHD

Questo è il capitolo che mi porta più bambini. Un bambino iperattivato dal punto di vista neurovegetativo si distrae, si muove, reagisce male alle frustrazioni e dorme poco. Sono cinque delle voci che compongono il quadro dell'ADHD. Per separarli guardo l'esordio, il sonno e l'evitamento. L'ADHD ha sintomi presenti prima dei dodici anni e in modo continuativo, mentre un quadro post-traumatico ha spesso un prima e un dopo riconoscibili. Gli incubi con contenuto rievocativo sono un'altra cosa rispetto alla difficoltà generica ad addormentarsi. E l'evitamento nell'ADHD non compare.

I due quadri possono anche coesistere, e in una parte dei casi la separazione resta incerta. Quando resto in dubbio, lo dico ai genitori e propongo una rivalutazione a distanza, invece di scegliere l'etichetta più comoda. Lo stesso ragionamento vale per il disturbo della condotta, dove una storia di violenza assistita cambia completamente la lettura del comportamento oppositivo.

Il mal di pancia che non ha una causa medica

Le somatizzazioni sono il modo in cui un bambino piccolo dice che qualcosa non va, e sono anche il motivo per cui molti arrivano prima dal pediatra che da me. Mal di pancia ricorrenti, mal di testa, nausea al mattino, dolori che si spostano. La regola che seguo è semplice: prima si escludono le cause organiche con il pediatra, poi si guarda il calendario. Se i sintomi hanno una distribuzione (i giorni di scuola sì, il fine settimana no; le settimane con un genitore sì, quelle con l'altro no) quella distribuzione è un dato clinico.

Che cosa succede nel cervello, e con quanta certezza

Teicher e Samson hanno raccolto nel 2016 le immagini cerebrali di chi ha subito maltrattamento, e la sintesi che ne esce ha due facce. Da un lato ci sono associazioni riproducibili: alterazioni morfologiche nella corteccia cingolata anteriore, nella prefrontale dorsolaterale e orbitofrontale, nel corpo calloso e nell'ippocampo dell'adulto; una risposta dell'amigdala più accesa ai volti emotivi; una risposta dello striato più spenta all'attesa di una ricompensa. Emerge anche un dato che colpisce: l'abuso verbale, la violenza assistita e l'abuso sessuale sembrano colpire in modo selettivo le vie sensoriali che hanno veicolato quell'esperienza specifica.

Dall'altro lato gli stessi autori scrivono due cose che raramente vengono riportate. Queste alterazioni si trovano sia in chi ha sviluppato una psicopatologia sia in chi è rimasto in salute, quindi non sono un marcatore di malattia. E vanno lette come adattamenti che favoriscono la sopravvivenza in un ambiente ostile, non come danno puro.

Un secondo lavoro, di McLaughlin, Sheridan e Lambert, propone di smettere di trattare "l'avversità infantile" come una cosa sola. Distinguono la deprivazione (assenza degli stimoli attesi: trascuratezza, istituzionalizzazione) dalla minaccia (presenza di esperienze che mettono a rischio l'integrità fisica: violenza, abuso). Le due dimensioni seguono strade neurobiologiche diverse. La deprivazione precoce e la minaccia successiva sembrano avere effetti opposti sul volume dell'amigdala. Resta una cornice teorica in attesa di conferme. Intanto spiega perché i numeri medi sul "trauma" dicono così poco sul singolo bambino.

Il corpo tiene il conto? Che cosa dice davvero la letteratura

La formula secondo cui il trauma si depositerebbe nel corpo circola ovunque, e ha un nucleo di verità che si è misurato. Danese e Baldwin hanno raccolto nel 2017 le prove sull'infiammazione: l'esposizione allo stress nell'infanzia si associa a una risposta infiammatoria sistemica che dura nel tempo, con ricadute sullo sviluppo cerebrale, sulla cognizione e sulla reattività agli stress successivi. Gli autori la chiamano "ferita nascosta".

Quello che quel lavoro non dice, e che nelle versioni divulgate scompare, è che si tratta di associazioni misurate su popolazioni, con meccanismi ancora da caratterizzare, e che gli stessi autori chiedono altra ricerca. Da questo non discende che un mal di schiena a quarant'anni si spieghi con un'infanzia difficile. Quando un genitore mi porta questa idea, gli dico che il corpo entra davvero nella storia, e che nessuno oggi può risalire da un sintomo somatico a un evento.

Quanta sofferenza psichica è attribuibile a queste esperienze

C'è un modo di misurare il peso di un fattore di rischio sulla popolazione, e si chiama frazione attribuibile: quanta parte dei casi sparirebbe se il fattore non ci fosse.

McLaughlin e colleghi l'hanno calcolata su un campione nazionale di 6.483 coppie adolescente-genitore negli Stati Uniti, con dodici avversità considerate insieme invece che una per volta. Il 58,3 per cento dei ragazzi riferiva almeno un'avversità, e di questi il 59,7 per cento ne riferiva più d'una. Le avversità legate al funzionamento familiare disadattivo pesavano più delle altre. La frazione attribuibile andava dal 15,7 per cento per i disturbi di paura al 40,7 per cento per i disturbi del comportamento, e complessivamente le avversità erano associate al 28,2 per cento di tutti gli esordi psichiatrici.

Un dettaglio metodologico di quel lavoro conta più del numero: le associazioni multiple erano subadditive. La quarta avversità aggiunge meno rischio della prima. Sommare i punti di una scala ACE e trattare il totale come una misura di gravità individuale sovrastima chi sta in alto.

Bellis e colleghi hanno rifatto il calcolo su Europa e Nord America, con 23 studi inclusi. In Europa il 23,5 per cento degli adulti riferisce una esperienza sfavorevole e il 18,7 per cento due o più; in Nord America 23,4 e 35,0 per cento. Circa il 30 per cento dei casi di ansia e il 40 per cento dei casi di depressione in Nord America risultano attribuibili a queste esperienze, e più di un quarto di entrambi in Europa. Gli autori stimano un costo annuo di 581 miliardi di dollari in Europa e 748 in Nord America, con oltre tre quarti del costo concentrato in chi riferisce due o più esperienze.

Sono numeri di popolazione. Non si applicano al singolo bambino seduto in ambulatorio, e li porto qui per una ragione sola: dicono che questo è un problema di sanità pubblica con una dimensione economica, non una sensibilità di qualche psicologo.

Le cure che hanno prove solide

Gutermann e colleghi hanno passato in rassegna 13.040 articoli e incluso 135 studi con 150 condizioni di trattamento, per un totale di 9.562 partecipanti fra bambini e adolescenti con sintomi post-traumatici. La terapia cognitivo-comportamentale ottiene gli effetti più alti. Due elementi funzionano da moderatori: l'età e il coinvolgimento di chi si prende cura del bambino. La forma più efficace è individuale e include i genitori.

Mavranezouli e colleghi hanno fatto un passo in più con una meta-analisi a rete, che confronta anche trattamenti mai messi a confronto direttamente: 32 studi, 17 interventi, 2.260 partecipanti. Le forme individuali di terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma mostrano effetti costantemente ampi rispetto alla lista d'attesa. L'EMDR risulta efficace, con un effetto minore. Il counselling di sostegno da solo non risulta efficace. La qualità complessiva delle prove è giudicata da moderata a bassa, e i risultati sul mantenimento a distanza restano incerti.

Sul versante della prevenzione, la revisione Cochrane di Gillies e colleghi ha incluso 51 studi e 6.201 partecipanti. Trattare psicologicamente i bambini subito dopo un evento traumatico riduce la probabilità di una diagnosi di PTSD nel mese successivo: rapporto di probabilità 0,51, numero necessario da trattare 6,25. Riduce anche i sintomi, con una differenza media standardizzata di -0,42. Questi effetti non si mantengono nel lungo periodo, e la qualità delle prove per la diagnosi è giudicata molto bassa.

Quello che questi tre lavori dicono insieme, tradotto in una frase da ambulatorio: esiste un trattamento con prove decenti, è una psicoterapia strutturata sul trauma con i genitori dentro, e chi propone un percorso lungo senza dire su che dati si basa sta chiedendo di essere creduto sulla parola.

Che cosa protegge

La letteratura sul rischio è molto più ricca di quella sulla protezione, e questo squilibrio ha conseguenze sul modo in cui si parla ai genitori. Un lavoro del 2019 di Bethell e colleghi prova a riequilibrare. Su 6.188 adulti del Wisconsin hanno misurato, oltre alle esperienze sfavorevoli, sette esperienze positive dell'infanzia. Sentirsi capiti in famiglia. Poter parlare in casa delle cose difficili. Sentirsi sostenuti dagli amici, avere un senso di appartenenza a scuola, contare su almeno due adulti non genitori interessati a te. Sentirsi al sicuro con un adulto in casa, e avere tradizioni familiari.

Chi riferiva sei o sette esperienze positive aveva una probabilità del 72 per cento più bassa di depressione o cattiva salute mentale da adulto rispetto a chi ne riferiva zero-due (12,6 per cento contro 48,2), con un rapporto di probabilità di 0,28 (0,21-0,39). Con tre-cinque esperienze positive la riduzione era del 50 per cento. E il punto che uso di più: l'associazione aveva grandezza simile a ogni livello di esposizione alle esperienze sfavorevoli, comprese le fasce con quattro o più.

È uno studio trasversale con ricordi retrospettivi, quindi non dimostra un rapporto di causa. Ma indica dove mettere le mani, e coincide con quello che vedo: la presenza stabile di un adulto che ascolta cambia la traiettoria più di qualunque tecnica.

La valutazione: che cosa faccio

La prima visita per un sospetto di questo tipo dura più del solito e ha una regola sopra tutte: non chiedo al bambino di raccontare l'evento davanti a chi potrebbe esserne parte. Ricostruisco la linea del tempo con i genitori, separatamente quando serve. Poi vedo il bambino da solo, con modalità adatte all'età: i più piccoli attraverso il gioco e il disegno, i più grandi con domande dirette ma non insistenti.

Uso strumenti standardizzati per i sintomi post-traumatici e per il funzionamento generale, e raccolgo sempre informazioni dalla scuola, perché i cambiamenti di rendimento e di relazione con i compagni sono spesso il primo dato oggettivo disponibile. Se c'è un sospetto di reato in corso, il colloquio investigativo non lo faccio io: esiste una procedura, e farla male compromette sia il bambino sia il procedimento.

Un'ultima cosa sulla valutazione, che riguarda i genitori. Molti arrivano con un senso di colpa che occupa tutto lo spazio. Una separazione conflittuale, un ricovero, un trasloco: nessuna di queste cose è di per sé un trauma, e trattarle come tali fa danno quanto ignorarle.

Segnalare: che cosa dice la legge italiana

Quando emerge il sospetto che un bambino sia in una situazione di grave pregiudizio, la domanda che i genitori e gli insegnanti mi fanno è sempre la stessa: chi deve dirlo, e a chi.

La legge 4 maggio 1983 n. 184, all'articolo 9, distingue due posizioni. Chiunque ha facoltà di segnalare all'autorità pubblica situazioni di abbandono di minori. I pubblici ufficiali, gli incaricati di un pubblico servizio e gli esercenti un servizio di pubblica necessità debbono riferire al più presto sulle condizioni di ogni minore in situazione di abbandono di cui vengano a conoscenza in ragione del proprio ufficio. La segnalazione va al procuratore della Repubblica presso il tribunale per i minorenni del luogo in cui il minore si trova. I medici rientrano nella terza categoria.

Accanto a questo esiste il versante del sostegno, che spesso viene prima. La legge 28 agosto 1997 n. 285 finanzia, all'articolo 4, i servizi di sostegno alla relazione genitori-figli e le azioni di prevenzione delle situazioni di crisi e di rischio psicosociale, compresi gli interventi domiciliari ed educativi territoriali. Sono i servizi a cui il comune e la ASL possono attivare un percorso senza che nessuno finisca in tribunale, ed è la strada che percorro per prima quando la situazione lo consente.

Tre domande che mi fanno quasi sempre

"Se ne ricorderà da grande?" La memoria autobiografica esplicita comincia a consolidarsi intorno ai tre-quattro anni. Sotto quell'età il ricordo dichiarativo di solito non resta. Questo non equivale a dire che non lasci traccia: la lettura più accreditata è che restino le abitudini di risposta allo stress, non le scene.

"Devo farlo parlare?" No, non forzandolo. Bisogna rendersi disponibili e sopportare il silenzio. I bambini raccontano quando l'adulto davanti a loro sembra in grado di reggere il racconto. Se un genitore piange ogni volta che l'argomento affiora, il bambino smette di sollevarlo per proteggerlo.

"Passerà da solo?" Nella maggioranza dei casi i sintomi acuti si attenuano nelle settimane successive: è quello che dice il 15,9 per cento di Alisic, letto al contrario. Se dopo un mese i segnali sono ancora tutti lì, o se sono peggiorati, aspettare non è più una strategia.

Quando chiedere una valutazione

Chiederei una valutazione se i cambiamenti durano da più di un mese senza attenuarsi, o se il bambino ha perso competenze che aveva già: autonomie, linguaggio, controllo sfinterico. Anche quando compaiono ansia o incubi che impediscono di dormire, o quando il rendimento scolastico e le amicizie cambiano insieme. Se c'è autolesionismo, o se parla di morte, subito. E in ogni caso quando il sospetto riguarda violenza subita o assistita.

Un caso a parte è il bullismo prolungato: è un'esposizione interpersonale ripetuta, e nella classificazione di Alisic sta nella fascia a rischio più alto. Non aspetterei che finisca l'anno scolastico.

Una valutazione non produce automaticamente una diagnosi né una terapia. Nella maggior parte dei casi produce una risposta alla domanda che il genitore aveva in testa arrivando, e un piano che spesso è più semplice di quello che temeva.

Fonti

Le indicazioni di questa pagina poggiano sulla letteratura scientifica e sui documenti istituzionali in vigore. I link portano ai testi originali; per i lavori pubblicati su rivista è indicato se il testo completo è liberamente accessibile.

• Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study — American Journal of Preventive Medicine, 1998; 14(4):245-258. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA et al. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis — The Lancet Public Health, 2017; 2(8):e356-e366. Testo completo ad accesso aperto.
• Bellis MA, Hughes K, Ford K et al. Life course health consequences and associated annual costs of adverse childhood experiences across Europe and North America: a systematic review and meta-analysis — The Lancet Public Health, 2019; 4(10):e517-e528. Testo completo ad accesso aperto.
• Norman RE, Byambaa M, De R et al. The long-term health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: a systematic review and meta-analysis — PLoS Medicine, 2012; 9(11):e1001349. Testo completo ad accesso aperto.
• Stoltenborgh M, Bakermans-Kranenburg MJ, Alink LRA, van IJzendoorn MH. The prevalence of child maltreatment across the globe: review of a series of meta-analyses — Child Abuse Review, 2015; 24(1):37-50. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Alisic E, Zalta AK, van Wesel F et al. Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-analysis — The British Journal of Psychiatry, 2014; 204(5):335-340. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Copeland WE, Shanahan L, Hinesley J et al. Association of childhood trauma exposure with adult psychiatric disorders and functional outcomes — JAMA Network Open, 2018; 1(7):e184493. Testo completo ad accesso aperto.
• McLaughlin KA, Greif Green J, Gruber MJ et al. Childhood adversities and first onset of psychiatric disorders in a national sample of US adolescents — Archives of General Psychiatry, 2012; 69(11):1151-1160. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Teicher MH, Samson JA. Annual research review: enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect — Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2016; 57(3):241-266. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• McLaughlin KA, Sheridan MA, Lambert HK. Childhood adversity and neural development: deprivation and threat as distinct dimensions of early experience — Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 2014; 47:578-591. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Danese A, Baldwin JR. Hidden wounds? Inflammatory links between childhood trauma and psychopathology — Annual Review of Psychology, 2017; 68(1):517-544. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Baldwin JR, Reuben A, Newbury JB, Danese A. Agreement between prospective and retrospective measures of childhood maltreatment: a systematic review and meta-analysis — JAMA Psychiatry, 2019; 76(6):584-593. Testo completo ad accesso aperto.
• Danese A, Widom CS. Objective and subjective experiences of child maltreatment and their relationships with psychopathology — Nature Human Behaviour, 2020; 4(8):811-818. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nel deposito istituzionale.
• Gutermann J, Schreiber F, Matulis S et al. Psychological treatments for symptoms of posttraumatic stress disorder in children, adolescents, and young adults: a meta-analysis — Clinical Child and Family Psychology Review, 2016; 19(2):77-93. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Mavranezouli I, Megnin-Viggars O, Daly C et al. Psychological and psychosocial treatments for children and young people with post-traumatic stress disorder: a network meta-analysis — Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2020; 61(1):18-29. Testo completo ad accesso aperto.
• Gillies D, Maiocchi L, Bhandari AP et al. Psychological therapies for children and adolescents exposed to trauma — Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; 2016(10):CD012371. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Bethell C, Jones J, Gombojav N et al. Positive childhood experiences and adult mental and relational health in a statewide sample — JAMA Pediatrics, 2019; 173(11):e193007. Testo completo ad accesso aperto.
• Legge 4 maggio 1983 n. 184, articolo 9 — segnalazione delle situazioni di abbandono: facoltà per chiunque, obbligo per pubblici ufficiali, incaricati di pubblico servizio ed esercenti un servizio di pubblica necessità. Testo vigente su Normattiva.
• Legge 28 agosto 1997 n. 285, articolo 4 — servizi di sostegno alla relazione genitori-figli, prevenzione delle situazioni di crisi e di rischio psicosociale, interventi domiciliari ed educativi territoriali. Testo vigente su Normattiva.