Disturbo del linguaggio espressivo: capisce tutto ma non riesce a dirlo

Tuo figlio ha quattro anni. Ti tira per la manica e indica la finestra. Poi indica di nuovo, più forte, e fa un verso. Tu sai già che cosa vuole: vedere i camion. Lo sai perché quel gesto lo fa da mesi, e hai imparato a leggerlo. Capisce tutto quello che gli dici, esegue consegne a due passaggi, ride alla battuta prima che tu finisca di dirla. Quando prova a parlare escono tre parole attaccate, senza articoli, senza verbo. E tu ti chiedi se aspettare ancora o farlo vedere a qualcuno.

Il disturbo del linguaggio espressivo è questo: un bambino con comprensione adeguata all'età e una produzione che resta molto sotto. È una delle condizioni più frequenti dell'età evolutiva, e anche una di quelle su cui si aspetta più a lungo prima di far vedere il bambino a qualcuno.

Come si chiama oggi, e perché il nome è cambiato

Fino a pochi anni fa in Italia si usava «disturbo specifico del linguaggio», traduzione di specific language impairment. Quella parola, «specifico», portava con sé una regola: per fare la diagnosi il quoziente intellettivo non verbale doveva essere nella norma, e doveva esserci uno scarto fra la parte verbale e quella non verbale.

Nel 2016 e nel 2017 un gruppo internazionale coordinato da Dorothy Bishop ha messo in fila la questione con un metodo Delphi, cioè facendo votare più volte gli stessi esperti su una serie di affermazioni fino a trovare un accordo misurabile. Il primo giro riunì 59 esperti di dieci discipline diverse, dalla logopedia alla pediatria, dalla psicologia alla neuropsichiatria infantile: su 24 delle 27 affermazioni finali l'accordo arrivò almeno all'80%. Per il nome il gruppo si riunì di nuovo, con 57 professionisti, e raggiunse almeno il 78% di accordo su 19 affermazioni su 21.

Da lì è uscito il termine Disturbo Primario del Linguaggio, in inglese Developmental Language Disorder, con tre punti che in ambulatorio cambiano la vita alle famiglie. La presenza di fattori di rischio, biologici o ambientali, non impedisce la diagnosi. Il disturbo può stare insieme ad altri disturbi del neurosviluppo, l'ADHD per esempio. E non serve più lo scarto fra abilità verbali e non verbali.

Quell'ultimo punto ha una ricaduta pratica enorme. Con la vecchia regola un bambino con un quoziente non verbale un po' sotto la media veniva escluso dai servizi, pur avendo esattamente gli stessi bisogni di un coetaneo con quoziente nella norma.

Quanti sono, in numeri

Il primo studio epidemiologico serio è del 1997: Tomblin e il suo gruppo hanno sottoposto a screening 7.218 bambini dell'ultimo anno della scuola dell'infanzia in aree rurali, urbane e suburbane del Midwest americano, e hanno somministrato una batteria diagnostica completa a 2.084 di loro. La stima che ne è uscita è del 7,4%, con l'8% nei maschi e il 6% nelle femmine. Un dato di quello studio pesa più degli altri: solo il 29% dei genitori dei bambini risultati positivi era già stato avvisato da qualcuno che il figlio aveva un problema di linguaggio.

Vent'anni dopo, Courtenay Norbury ha rifatto il conto in Inghilterra con lo studio SCALES, su una popolazione di 12.398 bambini di quattro e cinque anni nel Surrey, di cui 7.267 effettivamente sottoposti a screening e 529 valutati in profondità. La prevalenza complessiva del disturbo di linguaggio è risultata del 9,92%; quella del disturbo senza una causa nota, cioè il disturbo primario, del 7,58%. Tradotto in classi: due bambini per aula, in media. Il numero comprende tutti i profili, anche quelli in cui la comprensione è colpita; una quota per il solo disturbo espressivo lo studio non la riporta.

Lo stesso studio ha verificato la questione del quoziente non verbale. Fra i bambini con quoziente medio e quelli con quoziente medio-basso non c'era differenza né nella gravità del deficit linguistico, né nei problemi emotivi e comportamentali, né nel rendimento scolastico. È la prova sul campo di quello che il gruppo di Bishop aveva stabilito per consenso.

Che cosa vuol dire «espressivo»

La produzione linguistica non è un blocco unico. In una valutazione si guardano pezzi diversi, che possono essere colpiti in modo molto diverso fra loro.

• Il vocabolario. Quante parole usa davvero. Quelle che riconosce contano meno. A due anni la soglia di attenzione è cinquanta parole prodotte.
• La morfosintassi. Articoli, preposizioni, accordo di genere e numero, tempi verbali. In italiano il segno che compare più spesso è il verbo lasciato all'infinito o alla terza persona, e gli articoli che spariscono.
• Il reperimento della parola. Il bambino sa la parola, l'ha usata ieri, e oggi non la trova. Compaiono giri di parole, «quella cosa lì», gesti al posto del nome.
• La narrazione. Raccontare un fatto in ordine, con un inizio e una fine, dicendo chi ha fatto che cosa. È la parte che regge più a lungo le difficoltà, e quella che pesa di più a scuola.
• La pronuncia. Un capitolo separato, che può esserci o non esserci. Un bambino può avere frasi ben costruite e suoni sbagliati, oppure suoni perfetti e frasi di due parole.

Nel disturbo espressivo la comprensione regge. Il bambino esegue consegne complesse, segue una storia, capisce una domanda. Il quadro cambia quando anche la comprensione è compromessa: si parla allora di disturbo misto, espressivo e recettivo, che ha una prognosi diversa e richiede un lavoro diverso. La distinzione si fa con i test, perché a occhio un bambino che capisce poco spesso sembra semplicemente distratto o oppositivo.

Che cosa si esclude prima di arrivare alla diagnosi

Prima di dire «disturbo primario del linguaggio» tolgo di mezzo le altre spiegazioni, in un ordine che è sempre lo stesso.

• L'udito. L'esame audiometrico è il primo passo, sempre, anche quando il bambino sembra sentire benissimo. Un'ipoacusia lieve o fluttuante, quella da otiti ripetute per esempio, produce esattamente il quadro che stiamo descrivendo. Sul versante centrale c'è un capitolo a parte, il disturbo dell'elaborazione uditiva.
• Lo sviluppo generale. Se il ritardo riguarda anche il gioco, l'autonomia, la motricità, il quadro è quello di un ritardo globale dello sviluppo e non di un disturbo isolato del linguaggio.
• La comunicazione sociale. Un bambino che parla poco e in più non cerca lo sguardo, non indica per condividere, non porta gli oggetti da mostrare, va guardato dal lato dei segnali precoci di autismo. Il gesto di indicare per mostrare, e non solo per chiedere, è il discrimine che uso più spesso.
• Il contesto in cui il bambino tace. Un bambino che parla normalmente a casa e non dice una parola all'asilo ha un quadro diverso, il mutismo selettivo, che è di natura ansiosa e si tratta in altro modo.
• Il bilinguismo. Crescere con due lingue rallenta la comparsa del vocabolario in ciascuna delle due, e il totale delle parole conosciute resta nella norma. Un bambino bilingue con un disturbo del linguaggio ha difficoltà in entrambe le lingue, ed è quello il segno che conta. Sospendere una delle due lingue non aiuta e toglie al bambino la lingua degli affetti.

I parlatori tardivi, e chi di loro recupera

A due anni la scena è confusa, perché a quell'età i bambini che parlano poco sono tantissimi. Lo studio australiano di Zubrick, su 1.766 bambini di ventiquattro mesi seguiti in modo prospettico, ha trovato che il 13,4% rientrava nel criterio di comparsa tardiva del linguaggio, e che la quota saliva al 19,1% guardando il solo criterio della combinazione di due parole. Sono numeri altissimi rispetto al 7% dei disturbi veri, e la differenza è fatta da tutti quelli che poi recuperano da soli.

Il problema clinico è capire chi recupererà. Nello stesso studio i predittori del ritardo a ventiquattro mesi erano la familiarità, il sesso maschile e indicatori precoci di crescita neurobiologica; il livello di istruzione dei genitori, le risorse economiche, la salute mentale materna e lo stile educativo non c'entravano.

Per prevedere l'evoluzione la sintesi più utile è la meta-analisi di Fisher del 2017, che ha messo insieme 20 campioni per 2.134 bambini. I fattori che predicono l'esito espressivo in età prescolare sono tre: l'ampiezza del vocabolario espressivo nel secondo anno, il livello di comprensione, e le condizioni socioeconomiche della famiglia. Non lo predicono l'uso di frasi, il sesso, e la familiarità.

Il dato sulla comprensione è quello che uso in ambulatorio per decidere. Un bambino di due anni che parla poco ma capisce tutto ha una prognosi molto migliore di un coetaneo che parla poco e capisce a fatica. Se tuo figlio capisce a fatica, la valutazione va fatta subito. Se capisce tutto, di solito si rivede dopo tre o quattro mesi, con qualche indicazione da applicare a casa nel frattempo. Su questo c'è la pagina dedicata al ritardo di linguaggio.

Che cosa succede a scuola

Nello studio SCALES l'88% dei bambini con disturbo del linguaggio non stava facendo i progressi scolastici attesi già all'inizio del percorso. Quasi tutto quello che si impara in classe passa dal linguaggio, e il conto arriva presto.

La ricerca di Margaret Snowling ha seguito dai tre anni e mezzo fino agli otto un gruppo di 234 bambini, alcuni a rischio familiare di dislessia, altri con difficoltà di linguaggio in età prescolare, altri di controllo. A otto anni i bambini con disturbo primario del linguaggio mostravano un profilo più ampio di quello dei bambini con sola dislessia, con difficoltà che toccavano anche le funzioni esecutive e i compiti motori. E quando disturbo del linguaggio e dislessia coesistevano, le difficoltà fonologiche erano più gravi che in ciascuna delle due condizioni presa da sola.

Tradotto per un genitore: un bambino seguito per il linguaggio in età prescolare va tenuto d'occhio quando comincia a leggere, perché la probabilità che compaia anche una difficoltà di lettura è più alta della media. È un controllo che si fa in seconda elementare.

Il conto sul comportamento e sull'umore

Un bambino che non riesce a dire quello che vuole si arrabbia. E spesso la prima cosa che ti preoccupa è il comportamento, più del linguaggio.

La misura di questo fenomeno c'è. Yew e O'Kearney hanno raccolto 19 pubblicazioni di follow-up relative a otto coorti, per 553 bambini con disturbo del linguaggio e 1.533 controlli, seguiti da due a dodici anni. I bambini con disturbo del linguaggio avevano una probabilità circa doppia di raggiungere livelli clinici di problemi interiorizzanti, esteriorizzanti e di disattenzione e iperattività. In termini di gravità media, il bambino tipico con disturbo del linguaggio si collocava al 72° percentile sui sintomi interiorizzanti, al 69° su quelli esteriorizzanti e al 60° sull'ADHD, contro il 50° dei coetanei con sviluppo linguistico tipico.

Sono aumenti reali e clinicamente importanti, e sono anche una buona ragione per non aspettare: una parte di quella frustrazione si scioglie quando il bambino trova un modo per farsi capire, anche prima che il linguaggio sia a posto.

Che cosa succede da grandi

Il gruppo di Gina Conti-Ramsden ha rivisto a ventiquattro anni 84 persone con una storia di disturbo primario del linguaggio e 88 coetanei senza. Chi aveva avuto il disturbo aveva conseguito titoli di studio e qualifiche professionali più bassi, e aveva lasciato il percorso formativo in media prima. Il livello di linguaggio, la lettura e il quoziente non verbale erano associati ai titoli raggiunti.

Nello stesso studio, però, la partecipazione alla formazione era simile fra i due gruppi, e molti dei partecipanti con disturbo avevano ricevuto sostegno lungo il percorso. Se ne ricava che l'esito dipende in buona parte da quanto sostegno arriva e per quanto tempo, oltre che dalla gravità iniziale.

Come si valuta, passo per passo

• Anamnesi. Quando ha detto la prima parola, quando ha unito due parole, com'è andata la gravidanza e il parto, chi altro in famiglia ha avuto problemi di linguaggio o di lettura, quante lingue si parlano in casa.
• Esame audiometrico. Prima di tutto il resto.
• Osservazione del gioco e della comunicazione. Il bambino indica per mostrare, guarda in faccia, aspetta il turno, inventa un gioco simbolico. Questa parte pesa quanto i test.
• Test standardizzati. Vocabolario in produzione e in comprensione, ripetizione di frasi, comprensione morfosintattica, ripetizione di non parole, racconto su immagini.
• Valutazione cognitiva non verbale. Serve a costruire il profilo, e da sola non decide la diagnosi.
• Campione di linguaggio spontaneo. Registrato e trascritto, perché quello che un bambino produce mentre gioca dice cose che nessun test raccoglie.

Su come si svolge l'incontro e su che cosa portare c'è la pagina della prima visita neuropsichiatrica.

Che cosa funziona, e di quanto

La meta-analisi di James Law ha esaminato 36 articoli su 33 studi diversi, di cui 13 abbastanza simili fra loro da poter essere combinati, distribuiti su venticinque anni di ricerca. I risultati cambiano da un esito all'altro, e qui compaiono uno per uno.

• Per le difficoltà fonologiche e per il vocabolario espressivo l'intervento logopedico risulta efficace.
• Per la sintassi espressiva le prove sono contrastanti.
• Per le difficoltà di comprensione le prove disponibili erano poche, e restano il capitolo più debole.
• La durata conta: i cicli superiori alle otto settimane danno risultati migliori.
• Fra intervento condotto dal clinico e intervento condotto dai genitori addestrati non sono emerse differenze significative.

Quell'ultimo risultato è confermato dalla meta-analisi di Roberts e Kaiser, che ha raccolto 18 studi su bambini fra i diciotto e i sessanta mesi con disturbi del linguaggio primari e secondari. Gli interventi condotti dai genitori, dopo addestramento, hanno un effetto positivo significativo sia sul linguaggio in comprensione sia su quello in produzione, con dimensioni dell'effetto comprese fra -0,15 e 0,82 a seconda della misura e del gruppo di confronto.

Questo cambia il modo di impostare un percorso. La logopedia resta il trattamento di riferimento, e quello che i genitori fanno a casa ha prove alle spalle quanto la seduta in studio. Su come funziona un ciclo e come si accede c'è la pagina sulla logopedia.

Cinque cose che puoi fare a casa

• La frase completa. Tuo figlio dice «acqua», tu rispondi «vuoi l'acqua? Ecco l'acqua». Senza chiedergli di ripetere.
• Un pezzo in più. Se dice due parole, tu ne rimandi tre. Se ne dice tre, ne rimandi quattro o cinque. Sempre un gradino sopra, mai cinque.
• L'attesa. Dopo una domanda conta fino a cinque nella testa, prima di rispondere al posto suo. È la cosa più difficile per un genitore, e quella che cambia di più.
• Una scelta al posto della domanda aperta. «Vuoi la mela o la banana» produce linguaggio; «che cosa vuoi» produce spesso un dito puntato.
• Il racconto di quello che fai. Mentre cucini, mentre lo vesti, mentre metti in ordine. Frasi corte, ripetute, legate a quello che il bambino sta guardando in quel momento.

Quello che di solito non aiuta

• Chiedere di ripetere una parola finché non esce bene. Allena un gesto che il bambino ancora non possiede, e trasforma la conversazione in un esame.
• Correggere. La correzione interrompe; la restituzione della forma giusta dentro una risposta ottiene lo stesso risultato senza fermare il bambino.
• Aspettare oltre i trenta mesi quando il bambino, oltre a parlare poco, capisce anche a fatica.
• Le schede e i quaderni di esercizi a tre anni. Il linguaggio si costruisce nel gioco e nella conversazione.
• Lasciare che i video facciano il lavoro. La lingua si impara da qualcuno che risponde, e uno schermo non risponde.

Che cosa si può chiedere alla scuola, e con quale norma

Qui c'è un equivoco frequente. La legge 170 del 2010 riconosce come disturbi specifici dell'apprendimento la dislessia, la disgrafia, la disortografia e la discalculia, e definisce ciascuna di esse. Il disturbo del linguaggio resta fuori da quell'elenco. Per un bambino con questa diagnosi, e senza una diagnosi di DSA associata, la strada della certificazione prevista dalla legge 170 resta chiusa.

Ne restano aperte due, e si scelgono in base alla gravità del quadro.

• La legge 104 del 1992, quando il quadro ha una gravità tale da richiedere il sostegno. La domanda passa dalla commissione ASL, e il documento che ne deriva oggi è il Profilo di funzionamento, introdotto dal decreto legislativo 66 del 2017: lo redige un'unità di valutazione multidisciplinare del Servizio sanitario nazionale, composta da uno specialista in neuropsichiatria infantile o da un medico esperto nella patologia, più almeno due fra un professionista sanitario della riabilitazione, uno psicologo dell'età evolutiva, un assistente sociale o un pedagogista in rappresentanza dell'ente locale. Su come funziona la commissione c'è la pagina della visita collegiale ASL, e su che cosa fa davvero il docente assegnato quella sull'insegnante di sostegno.
• La via dei bisogni educativi speciali, quando la gravità non arriva alla 104. La direttiva ministeriale del 27 dicembre 2012 e la circolare ministeriale n. 8 del 6 marzo 2013 consentono al consiglio di classe di predisporre un Piano didattico personalizzato sulla base di una valutazione pedagogico-didattica, anche senza certificazione. Su come è fatto e che cosa può contenere c'è la pagina sul PDP.

La logopedia, quando è indicata, rientra nell'assistenza sociosanitaria ai minori con disturbi del neurosviluppo prevista dai livelli essenziali di assistenza fissati dal DPCM 12 gennaio 2017. L'accesso passa dal servizio di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza della ASL di competenza, e i tempi di attesa cambiano molto da territorio a territorio.

Tre domande che i genitori si fanno spesso

«Se capisce tutto, perché non parla?» Comprendere e produrre sono due sistemi diversi, che maturano con velocità diverse. La comprensione si appoggia al contesto, ai gesti, alla routine; la produzione richiede di recuperare la parola giusta, montarla in una frase e coordinare i movimenti per dirla. Un bambino può avere il magazzino pieno e il meccanismo di uscita lento.

«È colpa nostra? Gli abbiamo parlato poco?» Nello studio di Zubrick il rischio di comparsa tardiva del linguaggio non era associato al livello di istruzione dei genitori, alle risorse economiche, alla salute mentale materna né allo stile educativo. I predittori erano la familiarità e il sesso. Resta vero che la qualità delle conversazioni in casa aiuta l'evoluzione, ed è la ragione delle cinque cose da fare a casa.

«Quanto durerà?» Dipende dal quadro. Un disturbo isolato di articolazione si risolve spesso in pochi mesi. Un disturbo del linguaggio strutturato richiede uno o due anni scolastici di lavoro, con rivalutazioni ogni sei mesi: se in sei mesi nulla si muove, si cambia impostazione.

Quando chiedere una valutazione

• A 18 mesi: nessuna parola oltre a mamma e papà, e pochi gesti.
• A 24 mesi: meno di cinquanta parole prodotte, oppure nessuna combinazione di due parole.
• A 30 mesi: frasi assenti o ridotte a due elementi, oppure comprensione che sembra faticare.
• A 3 anni: linguaggio incomprensibile a chi non è di famiglia.
• A 4 anni: frasi corte e sgrammaticate, difficoltà a raccontare un fatto in ordine.
• A qualsiasi età: una regressione, cioè parole che c'erano e sono sparite. Questa non aspetta.
• Quando la frustrazione per non farsi capire sta cambiando il comportamento del bambino.

L'audiometria va fatta comunque, in tutti questi casi, prima di qualunque altra cosa.

Che cosa puoi fare tu, adesso

Rileggi la lista qui sopra con l'età di tuo figlio in mente. Se una voce gli somiglia, non aspettare che te lo dica qualcun altro: parlane con il pediatra e chiedi una valutazione del linguaggio. Prenota l'esame dell'udito, che viene prima di tutto il resto.

Intanto comincia a casa dalle cinque cose descritte sopra, una alla volta. Annota le parole nuove man mano che arrivano, con la data: a chi lo valuterà serve un elenco con le date.

Fonti

Le indicazioni di questa pagina poggiano sulla letteratura scientifica e sui documenti istituzionali in vigore. I link portano ai testi originali; per i lavori pubblicati su rivista è indicato se il testo completo è liberamente accessibile.

• Bishop D. V. M., Snowling M. J., Thompson P. A., Greenhalgh T. e il consorzio CATALISE — CATALISE: a multinational and multidisciplinary Delphi consensus study. Identifying language impairments in children. PLOS ONE 2016;11(7):e0158753. Testo completo ad accesso aperto.
• Bishop D. V. M., Snowling M. J., Thompson P. A., Greenhalgh T. e il consorzio CATALISE-2 — Phase 2 of CATALISE: a multinational and multidisciplinary Delphi consensus study of problems with language development: terminology. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2017;58(10):1068-1080. Testo completo ad accesso aperto.
• Norbury C. F., Gooch D., Wray C. et al. — The impact of nonverbal ability on prevalence and clinical presentation of language disorder: evidence from a population study. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2016;57(11):1247-1257. Testo completo ad accesso aperto.
• Tomblin J. B., Records N. L., Buckwalter P. et al. — Prevalence of specific language impairment in kindergarten children. Journal of Speech, Language, and Hearing Research 1997;40(6):1245-1260. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Zubrick S. R., Taylor C. L., Rice M. L., Slegers D. W. — Late language emergence at 24 months: an epidemiological study of prevalence, predictors, and covariates. Journal of Speech, Language, and Hearing Research 2007;50(6):1562-1592. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Fisher E. L. — A systematic review and meta-analysis of predictors of expressive-language outcomes among late talkers. Journal of Speech, Language, and Hearing Research 2017;60(10):2935-2948. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Law J., Garrett Z., Nye C. — The efficacy of treatment for children with developmental speech and language delay/disorder: a meta-analysis. Journal of Speech, Language, and Hearing Research 2004;47(4):924-943. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nel deposito istituzionale.
• Roberts M. Y., Kaiser A. P. — The effectiveness of parent-implemented language interventions: a meta-analysis. American Journal of Speech-Language Pathology 2011;20(3):180-199. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Snowling M. J., Nash H. M., Gooch D. C. et al. — Developmental outcomes for children at high risk of dyslexia and children with developmental language disorder. Child Development 2019;90(5):e548-e564. Testo completo ad accesso aperto.
• Yew S. G. K., O'Kearney R. — Emotional and behavioural outcomes later in childhood and adolescence for children with specific language impairments: meta-analyses of controlled prospective studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2013;54(5):516-524. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Conti-Ramsden G., Durkin K., Toseeb U. et al. — Education and employment outcomes of young adults with a history of developmental language disorder. International Journal of Language & Communication Disorders 2018;53(2):237-255. Testo completo ad accesso aperto.
• Legge 8 ottobre 2010, n. 170, art. 1 — Riconoscimento e definizione di dislessia, disgrafia, disortografia e discalculia.
• Legge 5 febbraio 1992, n. 104 — Assistenza, integrazione sociale e diritti delle persone handicappate.
• Decreto legislativo 13 aprile 2017, n. 66, art. 5 — Commissioni mediche e unità di valutazione multidisciplinare per il Profilo di funzionamento.
• Direttiva ministeriale 27 dicembre 2012 — Strumenti d'intervento per alunni con bisogni educativi speciali e organizzazione territoriale per l'inclusione scolastica.
• DPCM 12 gennaio 2017 — Livelli essenziali di assistenza: assistenza sociosanitaria ai minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo.