ADHD e scuola: strategie pratiche per genitori e insegnanti

Ogni settembre in ambulatorio arriva la stessa scena. Un genitore apre il diario dell'anno prima e mi mostra le note, contate. Un altro chiede se cambiare scuola risolverebbe. Un terzo posa sulla scrivania un foglio scaricato da internet con quindici consigli per gli insegnanti: tutti ragionevoli, nessuno con un numero accanto.

Questa pagina mette accanto a ogni consiglio il numero che gli spetta. Alcune misure che si leggono ovunque reggono bene alla verifica. Altre reggono molto meno di quanto si creda, e un paio hanno contro di sé uno studio sperimentale fatto apposta. Il criterio che uso qui è lo stesso che uso quando scrivo una relazione per la scuola: dico quello che le prove sostengono, e dico dove le prove finiscono.

Quanto pesa l'ADHD sui risultati scolastici

Il divario esiste ed è stato misurato molte volte. Una meta-analisi di Frazier e colleghi pubblicata nel 2007 sul Journal of Learning Disabilities trova una correlazione di 0,32 fra sintomi di ADHD e rendimento, e una differenza standardizzata di 0,71 fra bambini con ADHD e bambini senza. Tradotto: tre quarti dei bambini con ADHD stanno sotto la media dei coetanei nelle prove di apprendimento.

Il dato che colpisce di più i genitori quando lo dico in visita riguarda le bocciature. Fried e colleghi nel 2016 hanno confrontato 404 persone con ADHD e 349 controlli: il 28% del primo gruppo aveva ripetuto almeno un anno, contro il 7% del secondo. La differenza resta dopo aver tenuto conto del quoziente intellettivo, dei disturbi specifici dell'apprendimento e della classe sociale della famiglia. Gli autori concludono che il guadagno sta tutto nell'identificazione precoce, ed è la ragione per cui insisto sulle forme che passano inosservate per anni, quelle di cui ho scritto in ADHD nelle bambine.

Una rassegna di Arnold e colleghi ha raccolto 176 studi pubblicati fra il 1980 e il 2012 con almeno due anni di follow-up. Gli esiti a lungo termine erano peggiori nel 79% e nel 75% dei confronti, a seconda del tipo di esito considerato. La cosa utile della stessa rassegna sta nella coda: il miglioramento compariva più spesso quando il trattamento era stato multimodale, cioè quando alla scuola si era affiancato qualcos'altro.

Su che cosa produca il divario c'è un lavoro di Daley e Birchwood del 2010 che vale la lettura per chi insegna. Molti attribuiscono la difficoltà scolastica ai disturbi della condotta che spesso accompagnano l'ADHD. I due autori mostrano che la radice sta nei sintomi centrali e nei deficit cognitivi che li accompagnano, con la condotta come aggravante e non come causa. Per il consiglio di classe questo sposta il baricentro: il bambino che disturba va gestito, il bambino che non riesce a tenere in memoria una consegna di tre passaggi va aiutato in un altro modo.

Le prove sugli interventi a scuola, lette per intero

DuPaul, Eckert e Vilardo hanno pubblicato nel 2012 la meta-analisi di riferimento: 60 studi, 85 dimensioni d'effetto, tutti interventi realizzati dentro la scuola. Sui comportamenti l'effetto è 0,72 quando si confronta lo stesso bambino con sé stesso e 2,20 nei disegni a caso singolo. Quando invece si confrontano due gruppi diversi, l'effetto scende a 0,18 e perde la significatività statistica. Sugli esiti accademici i valori sono 0,43 e 0,42, anche questi privi di significatività statistica, mentre nei disegni a caso singolo si arriva a 3,48.

Quel contrasto fra numeri enormi e numeri nulli è la cosa più istruttiva di tutta la letteratura scolastica sull'ADHD. I disegni a caso singolo osservano un bambino preciso in una classe precisa, con un adulto che applica la procedura ogni giorno. I confronti fra gruppi mescolano scuole diverse, insegnanti diversi e gradi di applicazione diversi. Quando l'intervento è applicato davvero funziona molto. Quando lo si distribuisce a pioggia si diluisce fino a sparire.

Fabiano e colleghi nel 2009 hanno fatto lo stesso esercizio sui trattamenti comportamentali in generale, dentro e fuori la scuola: 174 studi ricavati da 114 lavori. Gli effetti sono 0,83 fra gruppi, 0,70 nel confronto prima e dopo, 2,64 dentro lo stesso gruppo e 3,78 nei casi singoli. Anche qui la scala dipende da come si guarda.

Il problema di chi valuta

Nel 2013 Sonuga-Barke e ventuno coautori hanno pubblicato sull'American Journal of Psychiatry una meta-analisi che ha cambiato il modo di leggere questa letteratura. Hanno raccolto 54 studi randomizzati su tutti i trattamenti non farmacologici dell'ADHD, selezionati da 2.904 record. Poi hanno separato le valutazioni fatte da chi sapeva chi aveva ricevuto il trattamento da quelle fatte da valutatori all'oscuro.

Con i valutatori informati, quasi tutto funziona: le differenze standardizzate stanno fra 0,21 e 0,64 a seconda dell'intervento. Con i valutatori in cieco restano significativi soltanto due interventi, entrambi dietetici: gli acidi grassi omega-3 a 0,16 e l'esclusione dei coloranti alimentari a 0,42. Gli interventi comportamentali, compresi quelli scolastici, scendono sotto la soglia.

Questo risultato non cancella gli interventi comportamentali, e il motivo è chiaro se si guarda che cosa misurano gli studi. Il valutatore in cieco osserva i sintomi centrali di ADHD, cioè disattenzione, iperattività e impulsività. Un insegnante che introduce una pagella giornaliera non sta curando la disattenzione: sta cambiando quello che il bambino riesce a fare in classe con la disattenzione che ha. Sono due bersagli diversi, e la letteratura sui bersagli funzionali resta solida anche quando quella sui sintomi si sgonfia. Quando un genitore mi porta un metodo che promette di ridurre i sintomi, la domanda che gli suggerisco è se i risultati vengono da valutatori che sapevano chi era stato trattato.

La pagella giornaliera

Fra tutti gli strumenti scolastici questo è quello con le prove più consistenti. In inglese si chiama daily report card ed è un foglio con tre o quattro obiettivi scritti in modo osservabile, che l'insegnante spunta più volte al giorno e che torna a casa ogni sera. Pyle e Fabiano nel 2017 hanno esaminato 14 articoli per un totale di 40 casi singoli, trovando effetti robusti e due moderatori: la qualità metodologica dello studio e il tipo di classe in cui lo strumento veniva applicato.

La conferma più interessante arriva da una fonte diversa. Richardson e quattordici coautori hanno prodotto nel 2015 un rapporto di Health Technology Assessment di 470 pagine per il servizio sanitario britannico, con 54 studi controllati e 36 sottoposti a meta-analisi. Hanno anche raccolto sistematicamente il punto di vista degli insegnanti. L'unico intervento su cui gli insegnanti si esprimono in modo costantemente favorevole è proprio la pagella giornaliera.

Nella pratica ci sono tre cose che ne decidono la riuscita. Gli obiettivi devono essere pochi e formulati in positivo, del tipo "resta al posto durante la spiegazione" invece di "non si alza". La consegna a casa deve avvenire tutti i giorni, anche nei giorni storti, perché il valore dello strumento sta nella continuità della misura. E la conseguenza a casa deve arrivare la sera stessa. Un premio a fine quadrimestre, per un bambino con ADHD, è un premio che non esiste.

Organizzare i materiali si insegna, come si insegna la tabellina

Abikoff e colleghi hanno pubblicato nel 2013 uno studio che considero fra i più utili di questo campo. Hanno randomizzato 158 bambini di terza, quarta e quinta primaria a tre condizioni: un training diretto sulle abilità organizzative, un intervento sui genitori e sugli insegnanti che premiava i comportamenti organizzati, e una lista d'attesa. Rispetto alla lista d'attesa, il training diretto produceva una differenza di 2,77 sulle valutazioni dei genitori e di 1,18 su quelle degli insegnanti.

Il numero che riporto sempre ai genitori è un altro. Alla fine del trattamento il 60% dei bambini di entrambi i gruppi attivi non soddisfaceva più i criteri con cui era stato arruolato, contro il 3% della lista d'attesa. Le abilità organizzative si insegnano, e si insegnano in poche settimane.

Langberg e sette coautori hanno portato lo stesso principio alla scuola media, dove il problema esplode perché gli insegnanti diventano otto e nessuno ha la visione d'insieme. Nel loro studio del 2018 su 280 studenti, l'intervento veniva erogato dal personale già presente nella scuola, in sedute di meno di venti minuti. Gli effetti sui problemi legati ai compiti erano grandi. La durata breve rende il modello sostenibile per una scuola vera, con l'organico che ha.

I compiti a casa

Sull'argomento ho scritto una pagina dedicata, compiti a casa e ADHD, e qui riassumo il principio che tengo fermo. Il compito si misura in minuti, non in esercizi. Si concorda con l'insegnante un tempo massimo, si mette il timer, e quando il tempo finisce si smette anche a metà pagina, scrivendo sul quaderno dove si è arrivati. Questo protegge la serata, protegge il rapporto fra genitore e figlio e dà all'insegnante un dato vero su quanto quel bambino produce per unità di tempo.

La postazione conta meno di quanto si dica, ma qualcosa conta. Una superficie sgombra, il telefono in un'altra stanza, il materiale già fuori prima di cominciare. Sulla musica di sottofondo le prove sono contraddittorie e la mia risposta in ambulatorio è che si prova per due settimane con il registro dei tempi e si decide sul dato di quel bambino.

Il tempo aggiuntivo, che quasi sempre si chiede per abitudine

È la misura compensativa più richiesta nei piani didattici, ed è anche quella su cui esiste un esperimento che dice il contrario. Pariseau, Fabiano e colleghi nel 2010 hanno preso 33 bambini con ADHD e hanno fatto svolgere loro compiti di matematica in due condizioni, in ordine incrociato: trenta minuti oppure quarantacinque. Con il tempo standard i bambini completavano più problemi corretti al minuto. Il comportamento durante lo svolgimento non cambiava fra le due condizioni.

La lettura clinica è semplice. Il tempo in più allunga la finestra in cui l'attenzione deve restare accesa, e per un bambino con ADHD quella finestra è la risorsa scarsa. Il tempo aggiuntivo ha senso quando il collo di bottiglia è la velocità di scrittura o di lettura, come accade nei disturbi specifici dell'apprendimento, di cui parlo in DSA e scuola. Quando il collo di bottiglia è la tenuta attentiva, la misura giusta è frazionare la prova in blocchi con pause brevi, che è una cosa diversa e va scritta diversamente nel piano.

Muoversi mentre si lavora

Sarver e colleghi nel 2015 hanno filmato 29 bambini con ADHD e 23 controlli fra gli otto e i dodici anni mentre svolgevano compiti di memoria di lavoro, misurando il movimento con accelerometri. Nei bambini con ADHD, più il bambino si muoveva e meglio andava la prestazione nella memoria di lavoro fonologica. Nei controlli l'associazione andava nella direzione opposta.

Gli autori ne traggono un'indicazione esplicita che nelle nostre classi si applica poco: durante i compiti che caricano la memoria di lavoro, correggere il movimento del bambino con ADHD peggiora il risultato. Dondolarsi sulla sedia mentre si tiene a mente una consegna lunga sembra essere parte del meccanismo con cui la tiene a mente. Il movimento va contenuto quando disturba i compagni, e questo è un problema di convivenza in classe, non di rendimento.

Sul movimento programmato prima delle lezioni c'è lo studio di Hoza e colleghi del 2015: 202 bambini, di cui 94 a rischio di ADHD, con 31 minuti di attività fisica al giorno per dodici settimane prima dell'inizio della scuola. L'attività fisica batteva un intervento sedentario di pari durata e attenzione adulta su disattenzione e umore riferiti a casa. Il tema più ampio dello sport lo tratto in ADHD e attività fisica.

Il fidget spinner peggiora l'attenzione

Questo merita un titolo suo perché la raccomandazione circola ancora nei piani didattici. Graziano, Garcia e Landis hanno studiato 60 bambini di età media 4,86 anni con un disegno a inversione, cioè alternando fasi con e senza l'oggetto in mano. I fidget spinner hanno peggiorato l'attenzione in entrambe le fasi in cui erano presenti, sia rispetto alla fase iniziale sia rispetto al ritorno alla condizione senza oggetto.

Il risultato non si estende automaticamente a tutti gli oggetti manipolabili. Uno spinner gira, fa rumore, si guarda e si mostra ai compagni: attira attenzione visiva invece di assorbire attività motoria. Una palla di gomma silenziosa tenuta sotto il banco è un'altra cosa, e su quella non ho dati di pari qualità da citare. Nel dubbio, quando trovo lo spinner scritto in un piano didattico chiedo di toglierlo.

Il training cognitivo sulla memoria di lavoro

Le proposte commerciali di allenamento cognitivo si presentano quasi sempre con il rendimento scolastico come promessa. Cortese e undici coautori hanno pubblicato nel 2015 una meta-analisi di 16 studi randomizzati su 759 bambini. Gli effetti sulla memoria di lavoro esistono e sono discreti: 0,52 per quella verbale e 0,47 per quella visuospaziale. Gli effetti sul rendimento scolastico non raggiungono la significatività statistica.

Il guadagno resta dentro il compito allenato e non si trasferisce alla materia. Ai genitori che mi chiedono se investire in un pacchetto di sedute rispondo con questi due numeri accanto, e con la domanda su che cosa il pacchetto prometta esattamente di migliorare.

Quello che il farmaco cambia a scuola, e quello che non cambia

Loe e Feldman hanno pubblicato nel 2007 una rassegna sugli esiti accademici a lungo termine dell'ADHD. La sintesi è netta su entrambi i lati: la terapia farmacologica e la gestione comportamentale riducono i sintomi e aumentano la produttività scolastica, mentre i punteggi ai test standardizzati e il livello di istruzione raggiunto non migliorano in modo dimostrato.

Lo studio MTA del 1999 resta il riferimento sperimentale: 579 bambini fra i sette anni e i nove anni e undici mesi, randomizzati per quattordici mesi a quattro condizioni. A fine trattamento la terapia farmacologica ben gestita superava le altre sui sintomi centrali. Il seguito è la parte che i genitori conoscono meno. Molina e diciassette coautori hanno pubblicato nel 2009 i risultati a sei e otto anni dall'arruolamento. I gruppi randomizzati non differivano più fra loro. L'uso di farmaci nel campione era calato del 62%, e la traiettoria dei sintomi nei primi tre anni prediceva il 55% degli esiti successivi. I partecipanti allo studio stavano peggio di un gruppo di coetanei della stessa zona nel 91% delle variabili misurate.

Il dato più grande sulla scuola arriva dai registri svedesi. Jangmo e dieci coautori hanno seguito 657.720 studenti. Tre mesi di terapia farmacologica si associavano a un odds ratio di 0,80 per il rischio di non essere ammessi alla scuola superiore, con intervallo di confidenza fra 0,76 e 0,84. La somma dei voti saliva di 9,35 punti su un massimo di 320. Sono associazioni ricavate da dati osservativi, con tutti i limiti del caso, ma la dimensione del campione le rende difficili da liquidare.

Qui non nomino molecole né dosaggi. La parte farmacologica sta in farmaci per l'ADHD nei bambini, dove è aggiornata su quello che in Italia è davvero in commercio.

I compagni di classe

Hoza nel 2007 ha riassunto la letteratura sui rapporti con i pari nell'ADHD, e la conclusione è scomoda. I problemi relazionali migliorano poco negli studi clinici, anche quando i sintomi migliorano. I giudizi dei coetanei, raccolti con le tecniche sociometriche, predicono l'adattamento futuro meglio di molte altre misure.

Nella pratica scolastica questo significa che il lavoro sui compagni va progettato e non lasciato all'occasione. Gruppi piccoli assegnati dall'insegnante e non scelti dai bambini, ruoli precisi dentro il gruppo, attività strutturate durante la ricreazione per chi resta solo. Quando la situazione è già degenerata la pagina da leggere è bullismo, e le ricadute sull'immagine di sé le ho raccolte in bassa autostima.

Il PDP e chi lo decide davvero

Su questo punto si legge quasi ovunque una frase sbagliata, e cioè che con la diagnosi di ADHD il bambino ha diritto al Piano Didattico Personalizzato. La normativa dice un'altra cosa e la dice per iscritto.

La Direttiva Ministeriale del 27 dicembre 2012 ha creato la categoria dei bisogni educativi speciali e vi ha collocato esplicitamente l'ADHD, stimando in circa l'1% della popolazione scolastica, quasi 80.000 alunni, i casi di gravità tale da compromettere il percorso scolastico. La Circolare Ministeriale n. 8 del 6 marzo 2013 ha poi indicato il PDP come strumento privilegiato. Ha anche stabilito che l'attivazione del percorso personalizzato sia deliberata dal consiglio di classe, o dal team dei docenti nella primaria, e che il documento porti la firma del dirigente scolastico, dei docenti e della famiglia.

La Nota MIUR del 22 novembre 2013 prot. n. 2563 è arrivata a chiarire i dubbi applicativi. Contiene il passaggio decisivo. Anche davanti a richieste dei genitori accompagnate da diagnosi che non danno diritto alla certificazione di disabilità o di DSA, il consiglio di classe resta autonomo nel decidere se formulare o meno il piano, purché verbalizzi le motivazioni della decisione. La stessa nota precisa che non spetta alla scuola certificare gli alunni con bisogni educativi speciali, ma individuare quelli per i quali è opportuna l'adozione di particolari strategie didattiche.

C'è una distinzione, nella nota 1 dello stesso documento, che uso ogni volta che un genitore mi porta un rifiuto della scuola. La certificazione è un documento con valore legale che attesta il diritto ad avvalersi delle misure previste dalla legge 104 del 1992 o dalla legge 170 del 2010. La diagnosi è un giudizio clinico sulla presenza di una patologia o di un disturbo, rilasciato da un medico, da uno psicologo o da uno specialista iscritto agli albi sanitari. La mia relazione è una diagnosi. Apre una porta, non la attraversa al posto della famiglia.

Il funzionamento pratico del piano, con i tempi e i contenuti, sta in il PDP, come funziona. Va ricordato che la validità del piano è circoscritta all'anno scolastico di riferimento, quindi ogni settembre la richiesta va ripresentata.

Come si chiede il PDP senza farsi dire di no

Dato che la decisione è del consiglio di classe, la richiesta va costruita perché quel consiglio possa deliberare. Le famiglie che ottengono il piano al primo tentativo fanno quasi sempre le stesse cose.

• Consegnano la diagnosi al protocollo della scuola e si fanno rilasciare il numero. Una relazione lasciata a mano all'insegnante non risulta da nessuna parte.
• Chiedono per iscritto che il consiglio di classe valuti l'attivazione di un percorso personalizzato, citando la Circolare Ministeriale n. 8 del 2013.
• Allegano esempi concreti tratti dalla vita scolastica, come i tempi dei compiti registrati per due settimane o le verifiche non finite entro il tempo.
• Chiedono che l'esito sia verbalizzato, con le motivazioni, come la Nota 2563 del 2013 prescrive. Il verbale è il documento che rende discutibile un rifiuto.
• Fissano un incontro di revisione a metà anno, così il piano resta un documento vivo invece di finire in un fascicolo.

Nella mia relazione scrivo sempre le misure in termini osservabili e verificabili, perché un piano che contiene "maggiore attenzione all'alunno" non si può né applicare né controllare. Scrivo il tempo massimo per i compiti a casa, il frazionamento delle verifiche lunghe, la consegna scritta delle istruzioni complesse e l'uso della pagella giornaliera quando il quadro comportamentale lo richiede.

Quando serve l'insegnante di sostegno

La stessa Direttiva del 2012 dice che nei casi in cui il quadro clinico è particolarmente grave, anche per la presenza di altre patologie associate, si arriva all'assegnazione dell'insegnante di sostegno prevista dalla legge 104 del 1992. Aggiunge subito dopo che moltissimi ragazzi con ADHD, per la minore gravità del disturbo, non ottengono la certificazione di disabilità e hanno comunque pari diritto a veder tutelato il proprio successo formativo.

In ambulatorio la traduco così: il sostegno passa dalla commissione medica, non dalla diagnosi di ADHD in sé. Serve l'articolo 3 della legge 104, e nella maggior parte dei casi di ADHD senza comorbilità significative non viene riconosciuto. Il percorso della commissione l'ho descritto in sostegno scolastico e legge 104, e il ruolo effettivo di quella figura in che cosa fa davvero l'insegnante di sostegno.

Le misure che consiglio pur sapendo che le prove sono sottili

Il banco vicino alla cattedra, le istruzioni una alla volta, le consegne ripetute per iscritto sulla lavagna. Sono raccomandazioni presenti in tutte le linee di indirizzo e prive di studi randomizzati dedicati di buona qualità. Le consiglio lo stesso, perché costano nulla e nessuna di esse può fare danno. Quando le scrivo in una relazione però non le presento come misure fondate sulle prove, e se un insegnante mi dice che con quel bambino il primo banco funziona peggio gli credo, perché il dato di quella classe vale più della mia raccomandazione generica.

La rassegna sistematica di Evans, Owens, Wymbs e Ray del 2018 è il documento che uso per distinguere i livelli. Copre la letteratura dal 2012 al 2016 e classifica i trattamenti psicosociali per grado di evidenza. Chi lavora nella scuola e vuole un solo riferimento aggiornato può partire da lì.

Il quadro che consegno ai genitori a settembre

Quello che regge meglio alla verifica sono tre cose: la pagella giornaliera, il training diretto sulle abilità organizzative e la gestione dei compiti a tempo. Sono tutte e tre economiche e tutte e tre richiedono continuità per settimane, che è il vero costo.

Quello che va tolto dai piani didattici sono i fidget spinner e il tempo aggiuntivo chiesto per abitudine. Quello che va negoziato senza illusioni sono i compiti pomeridiani, perché la produttività per unità di tempo di questi bambini è quella che è e allungare la serata la peggiora.

Sul lungo periodo l'unico messaggio onesto è quello di Molina: la traiettoria dei primi anni conta più del singolo trattamento del singolo anno. Per questo insisto sulla revisione annuale del piano e sul passaggio ordinato fra i cicli, che è il momento in cui si perde più terreno. Sulla scuola media e sulle superiori ho scritto ADHD in adolescenza, e sulla bocciatura, che è la domanda che mi fanno a maggio, bocciatura con DSA o ADHD.

Fonti

Quello che c'è scritto qui sopra poggia sui lavori elencati sotto. I link portano agli articoli originali; per ciascuno è indicato se il testo completo è liberamente accessibile.

Normativa e documenti ministeriali

• Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca (2012). Direttiva Ministeriale 27 dicembre 2012. Strumenti d'intervento per alunni con bisogni educativi speciali e organizzazione territoriale per l'inclusione scolastica. È il documento che introduce nell'ordinamento scolastico la categoria dei bisogni educativi speciali e vi colloca esplicitamente l'ADHD, stimando in circa l'1% della popolazione scolastica, quasi 80.000 alunni, i casi di gravità tale da compromettere il percorso di studi. Contiene il passaggio sull'insegnante di sostegno riservato ai quadri clinici più gravi e sul diritto al successo formativo di tutti gli altri.
• Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca (2013). Circolare Ministeriale n. 8 del 6 marzo 2013, prot. 561. Indica il Piano Didattico Personalizzato come strumento privilegiato per gli alunni con bisogni educativi speciali. Stabilisce che la sua attivazione sia deliberata dal consiglio di classe, o da tutti i componenti del team docenti nella scuola primaria, e che il documento porti la firma del dirigente scolastico, dei docenti e della famiglia. Prescrive inoltre che in assenza di certificazione clinica le decisioni siano motivate e verbalizzate.
• Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca (2013). Nota 22 novembre 2013, prot. n. 2563. Strumenti di intervento per alunni con bisogni educativi speciali. Chiarimenti. È la fonte che regge la parte di questa pagina sul PDP. Stabilisce che il consiglio di classe resta autonomo nel decidere se formulare o non formulare il piano anche davanti a una diagnosi presentata dalla famiglia, purché ne verbalizzi le motivazioni. Nella nota 1 distingue la certificazione, documento con valore legale, dalla diagnosi, giudizio clinico rilasciato da un professionista sanitario.
• Repubblica Italiana (2010). Legge 8 ottobre 2010, n. 170. Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico. Riguarda i disturbi specifici dell'apprendimento. La Direttiva del 2012 vi rimanda per estendere agli altri bisogni educativi speciali le stesse misure didattiche personalizzate. Definisce strumenti compensativi e misure dispensative.
• Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca (2011). Decreto Ministeriale 12 luglio 2011, n. 5669, e Linee guida per il diritto allo studio degli alunni e degli studenti con disturbi specifici di apprendimento. Le Linee guida allegate descrivono nel dettaglio come si scrive un percorso personalizzato e quali misure hanno senso per quale profilo. Sono il modello formale a cui le scuole si rifanno anche quando redigono un piano per un alunno con ADHD.
• Repubblica Italiana (1992). Legge 5 febbraio 1992, n. 104, articolo 3. Definisce la condizione di persona handicappata e distingue al comma 3 la connotazione di gravità. È l'articolo su cui si fonda l'assegnazione dell'insegnante di sostegno, richiamato dalla Direttiva del 2012 per i casi di ADHD particolarmente gravi.
• Repubblica Italiana (1999). D.P.R. 8 marzo 1999, n. 275, articolo 4. Regolamento sull'autonomia delle istituzioni scolastiche. Consente alle scuole di adottare ogni forma di flessibilità didattica, compresa l'attivazione di percorsi individualizzati. È la base giuridica dell'autonomia che la Nota 2563 del 2013 richiama quando attribuisce al consiglio di classe la decisione sul piano.

Letteratura scientifica

• Frazier T. W., Youngstrom E. A., Glutting J. J., Watkins M. W. (2007). ADHD and achievement: meta-analysis of the child, adolescent, and adult literatures and a concomitant study with college students. Journal of Learning Disabilities, 40(1), 49-65. Meta-analisi che quantifica il divario di rendimento: correlazione di 0,32 fra sintomi e risultati, differenza standardizzata di 0,71 fra chi ha una diagnosi e chi non ce l'ha. È il riferimento con cui misuro la distanza di partenza quando parlo con una famiglia. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Fried R., Petty C., Faraone S. V., Hyder L. L., Day H., Biederman J. (2016). Is ADHD a risk factor for high school dropout? A controlled study. Journal of Attention Disorders, 20(5), 383-389. Confronto fra 404 persone con ADHD e 349 controlli seguiti al Massachusetts General Hospital: il 28% del primo gruppo aveva ripetuto almeno un anno scolastico contro il 7% del secondo. La differenza resta significativa dopo aggiustamento per quoziente intellettivo, disturbi dell'apprendimento e classe sociale. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Arnold L. E., Hodgkins P., Kahle J., Madhoo M., Kewley G. (2020). Long-term outcomes of ADHD: academic achievement and performance. Journal of Attention Disorders, 24(1), 73-85. Rassegna sistematica di 176 studi pubblicati fra il 1980 e il 2012 con almeno due anni di follow-up. Gli esiti scolastici a distanza risultavano peggiori nel 79% e nel 75% dei confronti secondo il tipo di esito, e il miglioramento compariva più spesso nei percorsi di trattamento multimodale. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Daley D., Birchwood J. (2010). ADHD and academic performance: why does ADHD impact on academic performance and what can be done to support ADHD children in the classroom?. Child: Care, Health and Development, 36(4), 455-464. Rassegna che attribuisce la difficoltà scolastica ai sintomi centrali e ai deficit cognitivi associati, e non ai disturbi della condotta in comorbilità come si tende a fare nei consigli di classe. Cambia il tipo di sostegno che ha senso chiedere. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• DuPaul G. J., Eckert T. L., Vilardo B. (2012). The effects of school-based interventions for attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis 1996-2010. School Psychology Review, 41(4), 387-412. Sessanta studi e 85 dimensioni d'effetto sugli interventi realizzati dentro la scuola. Sui comportamenti gli effetti sono 0,72 nel confronto dello stesso bambino con sé stesso e 2,20 nei disegni a caso singolo, mentre scendono a 0,18 e perdono significatività nel confronto fra gruppi. Sugli esiti accademici i valori sono 0,43 e 0,42, entrambi privi di significatività, contro 3,48 nei casi singoli. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Fabiano G. A., Pelham W. E., Coles E. K., Gnagy E. M., Chronis-Tuscano A., O'Connor B. C. (2009). A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review, 29(2), 129-140. Centosettantaquattro studi ricavati da 114 lavori: effetti di 0,83 fra gruppi, 0,70 nel confronto prima e dopo, 2,64 dentro lo stesso gruppo e 3,78 nei casi singoli. La dispersione fra questi numeri dipende dal disegno dello studio e spiega perché la stessa procedura appaia miracolosa in una classe e inutile in una rilevazione su larga scala. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Sonuga-Barke E. J., Brandeis D., Cortese S., Daley D., Ferrin M., Holtmann M., et al. (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. American Journal of Psychiatry, 170(3), 275-289. Cinquantaquattro studi randomizzati selezionati da 2.904 record, con le valutazioni separate fra chi sapeva e chi non sapeva quale trattamento fosse stato somministrato. Con valutatori informati le differenze standardizzate stanno fra 0,21 e 0,64; con valutatori in cieco restano significativi soltanto gli acidi grassi omega-3 a 0,16 e l'esclusione dei coloranti alimentari a 0,42. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Pyle K., Fabiano G. A. (2017). Daily report card intervention and attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of single-case studies. Exceptional Children, 83(4), 378-395. Quattordici articoli per un totale di 40 casi singoli sulla pagella giornaliera, con effetti robusti e due moderatori identificati: la qualità metodologica dello studio e il tipo di classe. È la base quantitativa della misura che consiglio più spesso. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Richardson M., Moore D. A., Gwernan-Jones R., Thompson-Coon J., Ukoumunne O., Rogers M., et al. (2015). Non-pharmacological interventions for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) delivered in school settings: systematic reviews of quantitative and qualitative research. Health Technology Assessment, 19(45), 1-470. Rapporto di 470 pagine per il servizio sanitario britannico, con 54 studi controllati di cui 36 sottoposti a meta-analisi, affiancati da una revisione qualitativa del punto di vista degli insegnanti. La pagella giornaliera risulta l'unico intervento accolto in modo costantemente favorevole da chi deve applicarlo. Accesso aperto.
• Abikoff H., Gallagher R., Wells K. C., Murray D. W., Huang L., Lu F., Petkova E. (2013). Remediating organizational functioning in children with ADHD: immediate and long-term effects from a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(1), 113-128. Centocinquantotto bambini di terza, quarta e quinta primaria randomizzati a training diretto sulle abilità organizzative, intervento su genitori e insegnanti, o lista d'attesa. Differenze di 2,77 sulle valutazioni dei genitori e 1,18 su quelle degli insegnanti; il 60% dei bambini dei due gruppi attivi non soddisfaceva più i criteri di arruolamento, contro il 3% della lista d'attesa. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Langberg J. M., Dvorsky M. R., Molitor S. J., Bourchtein E., Eddy L. D., Smith Z. R., Oddo L. E., Eadeh H. M. (2018). Overcoming the research-to-practice gap: a randomized trial with two brief homework and organization interventions for students with ADHD as implemented by school mental health providers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 86(1), 39-55. Duecentottanta studenti di scuola media, con l'intervento erogato dal personale già presente nella scuola in sedute di durata inferiore ai venti minuti. Gli effetti sui problemi legati ai compiti sono grandi, e la brevità delle sedute è la ragione per cui il modello regge in una scuola reale. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Pariseau M. E., Fabiano G. A., Massetti G. M., Hart K. C., Pelham W. E. (2010). Extended time on academic assignments: does increased time lead to improved performance for children with attention-deficit/hyperactivity disorder?. School Psychology Quarterly, 25(4), 236-248. Trentatré bambini con ADHD sottoposti in ordine incrociato a compiti di matematica con trenta o quarantacinque minuti a disposizione. Con il tempo standard completavano più problemi corretti al minuto, e il comportamento durante lo svolgimento non differiva. È lo studio che mi fa togliere il tempo aggiuntivo dai piani in cui è stato scritto per abitudine. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Sarver D. E., Rapport M. D., Kofler M. J., Raiker J. S., Friedman L. M. (2015). Hyperactivity in attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): impairing deficit or compensatory behavior?. Journal of Abnormal Child Psychology, 43(7), 1219-1232. Ventinove bambini con ADHD e 23 controlli fra gli otto e i dodici anni, con il movimento registrato tramite accelerometri durante prove di memoria di lavoro. Nei bambini con ADHD il movimento si associava a prestazioni migliori nella memoria di lavoro fonologica, nei controlli all'opposto. Gli autori sconsigliano esplicitamente di sopprimere il movimento durante questi compiti. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Hoza B., Smith A. L., Shoulberg E. K., Linnea K. S., Dorsch T. E., Blazo J. A., Alerding C. M., McCabe G. P. (2015). A randomized trial examining the effects of aerobic physical activity on attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in young children. Journal of Abnormal Child Psychology, 43(4), 655-667. Duecentodue bambini, di cui 94 a rischio di ADHD, assegnati a 31 minuti al giorno di attività fisica aerobica o a un'attività sedentaria di pari durata, per dodici settimane prima dell'inizio delle lezioni. L'attività fisica risultava superiore su disattenzione e umore riferiti a casa. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Graziano P. A., Garcia A. M., Landis T. D. (2020). To fidget or not to fidget, that is the question: a systematic classroom evaluation of fidget spinners among young children with ADHD. Journal of Attention Disorders, 24(1), 163-171. Sessanta bambini di età media 4,86 anni valutati in classe con un disegno a inversione, alternando fasi con e senza lo spinner in mano. L'attenzione peggiorava in entrambe le fasi con l'oggetto disponibile. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Cortese S., Ferrin M., Brandeis D., Buitelaar J., Daley D., Dittmann R. W., et al. (2015). Cognitive training for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 54(3), 164-174. Sedici studi randomizzati su 759 bambini. Il training migliora la memoria di lavoro verbale di 0,52 e quella visuospaziale di 0,47, mentre gli effetti sul rendimento scolastico non raggiungono la significatività statistica. Serve a rispondere alle famiglie che valutano un pacchetto commerciale di allenamento cognitivo. Accesso aperto.
• Loe I. M., Feldman H. M. (2007). Academic and educational outcomes of children with ADHD. Journal of Pediatric Psychology, 32(6), 643-654. Rassegna degli esiti scolastici a lungo termine. Farmaci e gestione comportamentale riducono i sintomi e aumentano la produttività in classe, mentre i punteggi ai test standardizzati e il livello di istruzione raggiunto non risultano migliorati in modo dimostrato. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56(12), 1073. Lo studio randomizzato di riferimento: 579 bambini fra i sette anni e i nove anni e undici mesi assegnati per quattordici mesi a terapia farmacologica gestita con attenzione, trattamento comportamentale intensivo, combinazione dei due o cure abituali sul territorio. Testo completo a pagamento, riassunto libero.
• Molina B. S., Hinshaw S. P., Swanson J. M., Arnold L. E., Vitiello B., Jensen P. S., et al. (2009). The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48(5), 484-500. Seguito dello studio precedente a sei e otto anni dall'arruolamento. I gruppi randomizzati non differivano più fra loro e l'uso di farmaci nel campione era calato del 62%. La traiettoria dei sintomi nei primi tre anni prediceva il 55% degli esiti, e i partecipanti restavano svantaggiati rispetto a coetanei della stessa zona nel 91% delle variabili. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Jangmo A., Stålhandske A., Chang Z., Chen Q., Almqvist C., Feldman I., et al. (2019). Attention-deficit/hyperactivity disorder, school performance, and effect of medication. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 58(4), 423-432. Studio sui registri nazionali svedesi con 657.720 studenti. Tre mesi di terapia farmacologica si associavano a un odds ratio di 0,80 per il rischio di non essere ammessi alla scuola superiore, con intervallo di confidenza fra 0,76 e 0,84. La somma dei voti saliva di 9,35 punti su un massimo di 320. Sono associazioni osservative, ricavate da registri e non da un esperimento. Testo completo a pagamento; copia ad accesso aperto nell'archivio PubMed Central.
• Hoza B. (2007). Peer functioning in children with ADHD. Journal of Pediatric Psychology, 32(6), 655-663. Rassegna sui rapporti con i coetanei. I problemi relazionali migliorano poco negli studi clinici anche quando i sintomi rispondono, e i giudizi raccolti fra i compagni predicono l'adattamento futuro meglio di molte altre misure. Testo completo liberamente consultabile sul sito dell'editore.
• Evans S. W., Owens J. S., Wymbs B. T., Ray A. R. (2018). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 47(2), 157-198. Revisione sistematica della letteratura pubblicata fra il 2012 e il 2016, con i trattamenti psicosociali classificati per livello di evidenza. È il documento a cui rimando chi lavora nella scuola e vuole un solo riferimento aggiornato. Testo completo a pagamento, riassunto libero.