ADHD in adolescenza: come cambia e perché peggiora

Tuo figlio ha quattordici anni e in casa non corre più come prima. Non scavalca il divano, non parla sopra gli altri, non ti segue per le stanze con un'altra domanda. Però perde il diario, dimentica la verifica di domani, risponde brusco a una frase detta con calma, e il telefono gli porta via la sera. E tu ti chiedi se l'ADHD stia peggiorando proprio adesso, quando sembrava che il peggio fosse alle spalle.

L'ADHD in adolescenza segue un percorso che gli studi hanno misurato. Fra i 12 e i 18 anni i sintomi calano in media, e a calare è soprattutto l'iperattività, mentre la disattenzione resta più simile a com'era. Cresce il peso che l'ADHD ha sulla vita di tutti i giorni, perché scuola, amici e famiglia chiedono più autonomia. Questa pagina mette in fila che cosa cambia, quali rischi di questa età sono stati misurati e di quanto, che cosa li riduce e che cosa puoi fare tu.

Come cambiano i sintomi fra i 12 e i 18 anni

Uno studio americano ha seguito per otto anni 849 ragazzi che all'inizio avevano da 7 a 13 anni, molti scelti perché avevano l'ADHD. Con l'età l'iperattività e l'impulsività sono scese, mentre i sintomi di disattenzione non hanno mostrato cambiamenti marcati. In Oregon un altro gruppo ha misurato i sintomi a 9, 12 e 15 anni e ha trovato un gruppo con disattenzione che persiste, distinto dai ragazzi in cui l'iperattività cala, anche se per qualcuno è rimasta.

A casa lo riconosci. Il bambino che si arrampicava ovunque oggi sta più fermo, e restano la testa che parte per conto suo, la fatica a cominciare un compito, lo zaino a cui manca sempre qualcosa. Si legge spesso che in adolescenza la disattenzione peggiori di colpo. Uno studio italiano che ha confrontato bambini e adolescenti ha trovato i sintomi di ADHD più alti nei bambini.

Iperattività e impulsività

In media scendono con l'età. In alcuni ragazzi restano.

Disattenzione

Cambia poco. Di solito è la parte che resta.

Peso sulla vita

Sale: più difficoltà nelle cose di ogni giorno e più sintomi depressivi.

Gli studi non vanno tutti nella stessa direzione. Una ricerca su 489 coppie di gemelli, seguiti dall'età prescolare al nono anno di scuola americano, ha descritto come molto stabili sia la disattenzione sia l'iperattività. La media dice dove va il gruppo, e per un singolo ragazzo nessuna media vale come previsione.

Perché sembra che vada peggio

Nello studio di otto anni la compromissione cresceva con l'età. Il termine indica quanto i sintomi ostacolano scuola, amicizie e vita in famiglia. Crescevano anche i sintomi depressivi, e le ragazze avevano livelli di compromissione più alti dei ragazzi.

Lo studio italiano racconta qualcosa di simile da un'altra parte. Gli adolescenti avevano un funzionamento globale peggiore dei bambini, più ansia, umore più basso, reazioni emotive intense e aggressività, pur con sintomi tipici di ADHD meno forti. Gli autori stessi chiedono conferme da ricerche che seguano gli stessi ragazzi negli anni, e per questo il quadro è da prendere con cautela.

Che cosa è cambiato intorno a lui

Intanto intorno a tuo figlio è cambiato tutto. Alle superiori ogni materia ha il suo insegnante, i compiti si accumulano, le verifiche si addensano e nessuno controlla più lo zaino. Nello studio sui gemelli la disattenzione era l'unica delle due dimensioni legata a difficoltà scolastiche successive. Sono richieste che mettono alla prova proprio la parte dell'ADHD che resta.

In casa vedi il peso della giornata, e la media dei sintomi non lo mostra. Un ragazzo può avere meno sintomi di prima e più difficoltà, perché a quattordici anni gli si chiede di studiare da solo, di tenere il conto delle scadenze, di scegliere in fretta con gli amici. A dieci anni qualcuno lo faceva al posto suo. Quando senti che va peggio, guarda che cosa gli viene chiesto adesso, prima ancora di contare i sintomi.

Da grande ce l'avrà ancora?

Una meta-analisi di studi che hanno seguito bambini con ADHD fino all'età adulta ha trovato che circa il 15% ha ancora il quadro completo a 25 anni. Contando anche chi è in remissione parziale, cioè conserva qualche sintomo, si arriva a circa il 65%.

Lo studio americano MTA ha seguito 558 bambini fino all'età adulta e descrive percorsi diversi. Nella maggior parte dei casi i sintomi vanno e vengono, con periodi migliori e periodi peggiori. Pochi guariscono del tutto e pochi restano sempre uguali, e nove su dieci hanno ancora qualche sintomo residuo.

Per tuo figlio vuol dire che l'adolescenza è un tratto di strada. Da giovane adulto è molto probabile che gli resti qualche sintomo, con giorni buoni e giorni peggiori, e che abbia imparato a organizzarsi in modi suoi. Nessuna di queste cifre dice a quale gruppo apparterrà lui. Il decorso dall'infanzia in poi lo trovi in ADHD nei bambini, alla sezione «E crescendo?», e la vita da adulto in ADHD negli adulti.

Le emozioni che salgono in un attimo

Gli dici che il telefono resta in cucina e in dieci secondi la stanza è piena di voci alte e di porte. Mezz'ora dopo è tornato quello di sempre e ti chiede che cosa c'è per cena. Tu sei ancora lì a metà del discorso.

Una meta-analisi di 77 studi su 32.044 ragazzi ha misurato questo aspetto. Nei ragazzi con ADHD le reazioni emotive sono più intense e più difficili da regolare rispetto ai coetanei, con una differenza che in statistica si considera grande (0,95 per la reattività e la labilità emotiva, 0,80 per la regolazione). L'associazione era più forte nei campioni di ragazzi più grandi.

Il dato descrive un'associazione e ti aiuta a leggere certe scene di casa come parte del quadro. Strategie e frasi che aiutano sono in regolazione emotiva.

Ansia, umore e sonno

Ansia e disturbi del comportamento

Una meta-analisi di 121 studi su 39.894 bambini e ragazzi con ADHD ha trovato disturbi d'ansia nel 18,4%, una quota più alta che nella popolazione generale. Nella stessa analisi il disturbo oppositivo provocatorio riguarda il 34,7% e il disturbo della condotta il 10,7%. Il quadro completo dell'ansia è in ADHD e ansia.

Umore

Per la depressione, una meta-analisi di 24 studi ha stimato l'11,31% (fra il 7 e il 16%), circa uno su dieci. I valori cambiavano molto da uno studio all'altro, dall'1,7% al 60%, ed erano più alti nelle femmine. Gli studi che seguono i ragazzi negli anni trovano più depressione in seguito, con una probabilità più che doppia (odds ratio 2,3; intervallo 1,5-3,7). Ne parla depressione negli adolescenti.

Sonno

Per il sonno i dati sono pochi. Uno studio su 73 adolescenti di 12-15 anni (37 con ADHD e 36 senza), con un bracciale che misura il riposo, ha trovato un rischio moderato o alto di ritardo di fase, cioè di sonno che scivola a tarda notte, nel 33,33% dei ragazzi con ADHD e nel 27% degli altri. A molti ragazzi con ADHD il sonno slitta in avanti, come a tanti coetanei. Per il resto c'è ADHD e sonno.

Alla guida il rischio è più alto di poco

Alla guida una meta-analisi di 16 studi ha trovato un rischio relativo di incidente di 1,36 (intervallo 1,18-1,57), che scende a 1,23 (1,04-1,46) quando si tiene conto dei chilometri percorsi. Un rischio relativo di 1,23 vuol dire che ogni 100 incidenti dei coetanei senza ADHD ne arrivano 123. Con un disturbo oppositivo o della condotta in più sale a 1,86 (1,27-2,75). La cifra di quattro volte, che si legge in molti testi sull'ADHD, è stata smentita da quella stessa analisi.

Su giovani neopatentati americani (934 con ADHD e 5.158 senza) gli incidenti con colpa erano più frequenti del 9% e quelli dovuti a un errore di disattenzione del 15%. Sono differenze piccole, e una buona preparazione alla guida può ridurle.

Fumo, alcol, videogiochi e gravidanze

Anche fumo e alcol hanno una misura. I ragazzi con ADHD iniziano a fumare più spesso dei coetanei (odds ratio 2,36; intervallo 1,71-3,27 a metà adolescenza), e da giovani adulti hanno un rischio un po' più alto di problemi con l'alcol (1,35; 1,11-1,64). Per le sostanze illegali il rischio in più si vede soprattutto quando all'ADHD si aggiunge un disturbo della condotta: controllando quel disturbo la differenza non era più significativa (1,35; 0,90-2,03).

Con i videogiochi l'associazione è moderata. Una meta-analisi ha trovato che i sintomi di ADHD e il gioco problematico vanno insieme, in studi che fotografano un solo momento e non dicono quale venga prima. Ne parla gaming disorder negli adolescenti.

Le gravidanze precoci sono più frequenti. In un registro nazionale con 7.505 adolescenti con ADHD e 30.020 senza, il gruppo con ADHD ne aveva di più.

Quando parla di farsi del male

Pensieri di suicidio e tentativi sono più frequenti nelle persone con ADHD: lo dice una meta-analisi di 57 studi, con differenze molto grandi da uno studio all'altro, e lo conferma una seconda su nove studi che seguono bambini e ragazzi nel tempo. Una terza, su 14 studi, trova più frequenti anche i gesti autolesivi senza intento suicidario, anche negli adolescenti. Il rischio pesa di più quando ci sono anche ansia, depressione o problemi di condotta.

Per te vuol dire chiedere, senza girarci intorno. Se lo vedi chiuso da settimane, chiediglielo apertamente e parlane con il medico che lo segue. Se lo senti parlare di farsi del male o di non voler più vivere, non aspettare l'appuntamento: chiama subito il 118, o portalo al pronto soccorso più vicino.

Perché rischia di più

Negli esperimenti di scelta pesa un meccanismo preciso: fatica a pesare in fretta quanto costa una scelta, e per questo sceglie peggio. Una meta-analisi, insieme a un esperimento su 80 adulti, ha concluso che nei compiti di decisione il calcolo sbagliato del rischio spiega più del gusto del rischio.

Come parlarne

I compiti sono di laboratorio e coinvolgono anche adulti, quindi il risultato va letto con cautela. Per te vuol dire che le scelte rischiose di tuo figlio possono avere a che fare con una decisione presa in fretta, e che il momento buono per parlarne è prima, a mente fredda, come accade con la patente.

Scegli due o tre situazioni che ti preoccupano, per esempio salire in auto con qualcuno che ha bevuto, la festa lontano da casa, il motorino di un amico. Chiedigli che cosa farebbe e che cosa farebbe invece di corsa, quando non c'è tempo di pensare. Poi decidete insieme una frase pronta da dire in quel momento.

Che cosa riduce i rischi, e di quanto

Per la guida esiste una prova diretta. In uno studio randomizzato su guidatori di 16-19 anni con ADHD, un programma al computer che allena a non distogliere lo sguardo dalla strada è stato confrontato con un corso di guida potenziato. Nell'anno seguente, fra le frenate e le sterzate brusche registrate dalle auto, quelle finite in collisione o quasi collisione erano il 3,4% contro il 5,6% (rischio relativo 0,60; intervallo 0,41-0,89).

Per il resto i dati vengono da studi che confrontano la stessa persona nei periodi con e senza cura. In quegli studi incidenti, lesioni e tentativi di suicidio sono un po' meno frequenti nei periodi di cura. Per le sostanze il quadro è incerto: una meta-analisi ha concluso che gli stimolanti non proteggono e non aumentano il rischio.

Sono studi osservazionali, e chi prende un farmaco spesso è anche chi è seguito meglio. Il dato indica una direzione. Nel registro nazionale delle gravidanze precoci, l'uso prolungato del farmaco si associava a meno gravidanze. Prima della patente parlane con chi segue tuo figlio. I rischi più concreti, bambino per bambino, sono in ADHD nei bambini.

La scuola superiore

Le superiori sono il banco di prova. Una meta-analisi di studi che seguono i ragazzi negli anni ha trovato che non completare le superiori è più probabile con l'ADHD (odds ratio 3,7; intervallo 2,0-7,0). La cifra riguarda ragazzi seguiti in molti paesi e con cure molto diverse, quindi non è una previsione per tuo figlio.

Il PDP

In Italia il piano didattico personalizzato, il PDP, per gli studenti con ADHD passa dai bisogni educativi speciali (BES). La Direttiva ministeriale del 27 dicembre 2012 comprende i disturbi dell'attenzione e dell'iperattività fra i disturbi evolutivi specifici, e la Circolare n. 8 del 6 marzo 2013 dice che il PDP è deliberato dal consiglio di classe e firmato da dirigente, docenti e famiglia.

La Legge 170 del 2010 riconosce dislessia, disgrafia, disortografia e discalculia, e l'ADHD non è fra i disturbi nominati. La Direttiva però estende a tutti gli alunni con bisogni educativi speciali le misure previste dalla Legge 170, e per questo un ragazzo con ADHD può avere un PDP anche senza un disturbo specifico dell'apprendimento.

Il ragazzo al tavolo

Il ragazzo siede al tavolo dove si decide. In uno studio su 822 sedute di terapia con 121 ragazzi di 11-16 anni, le barriere più frequenti erano la scarsa voglia del ragazzo (72,5% delle sedute) e la convinzione che non servisse cambiare nulla (56,2%). Le linee guida inglesi raccomandano di chiedere ai giovani con ADHD se vogliono che un genitore, un amico o un altro adulto partecipi alle discussioni sulla cura. Strategie e materiali sono in ADHD e scuola e la scuola superiore.

Gli aiuti pensati per gli adolescenti

Una revisione di 63 studi randomizzati su ragazzi fra i 10 e i 19 anni ha trovato che i trattamenti cognitivo-comportamentali hanno un effetto incostante sui sintomi e un effetto forte e costante sul funzionamento e sulle funzioni esecutive, cioè organizzare, pianificare, cominciare. Una rassegna su 16 studi con ragazzi di 12-18 anni ha visto i miglioramenti più solidi nelle competenze scolastiche e organizzative, come consegnare i compiti e usare l'agenda.

Lavoro cognitivo-comportamentale

Funzionamento e funzioni esecutive: effetto forte e costante. Sintomi: effetto incostante.

Organizzazione

Materiali più in ordine e tempi gestiti meglio; meno effetto sui voti.

App per l'ADHD

In una revisione di 109 app, nessuna aveva prove di efficacia.

Coaching

Per gli adolescenti non risultano studi.

Un allenamento all'organizzazione, in una meta-analisi di 12 studi, ha migliorato materiali e gestione del tempo e di meno i voti. Un programma che lavora con genitori e ragazzo insieme, con colloqui per far emergere la motivazione del ragazzo, è stato provato in quattro servizi pubblici su 278 ragazzi e non ha fatto meglio delle cure abituali. Lavorare insieme aiuta l'organizzazione e i conflitti in casa, e i sintomi in genere restano. Il parent training ha la sua pagina.

La stessa revisione ha visto che farmaco e lavoro cognitivo-comportamentale si completano: il primo agisce sui sintomi, il secondo sul funzionamento. Le strategie per coinvolgere il ragazzo, come il colloquio motivazionale, possono aiutarlo a partecipare.

Per l'organizzazione di ogni giorno possono servire un'agenda e i promemoria sul telefono. Un coach, se ti aiuta, va bene, ma per gli adolescenti non ci sono studi. Nessuna app per l'ADHD ha dimostrato di curare.

Il farmaco, e il passaggio ai 18 anni

Le linee guida inglesi propongono il farmaco ai bambini dai 5 anni in su e ai ragazzi solo se i sintomi continuano a pesare in modo importante in almeno un ambito dopo che sono state adattate e verificate le condizioni di scuola e casa. Per chi ne ha tratto beneficio ma ha ancora sintomi pesanti suggeriscono di considerare un ciclo di terapia cognitivo-comportamentale. Una revisione di revisioni ha trovato nei bambini e negli adolescenti effetti medio-grandi a breve termine, con certezza moderata o alta, e nessun intervento con prove di alta certezza a lungo termine.

Quanti lo lasciano

In adolescenza il farmaco si lascia più spesso. Nei registri di otto paesi e di Hong Kong, che seguono oltre un milione di persone, a un anno dall'inizio resta in cura il 65% dei bambini e il 47% degli adolescenti, e le interruzioni toccano il massimo fra i 18 e i 19 anni. Una revisione di 66 studi ha trovato una buona aderenza a 12 mesi nel 22,9% dei partecipanti, e non è dimostrato che un'aderenza migliore cambi gli esiti a lungo termine.

Sono dati su ciò che accade, e la scelta di continuare o smettere resta di chi lo segue e della famiglia. Farmaci e prescrizione sono in farmaci per l'ADHD e metilfenidato nei bambini.

Il passaggio ai servizi per adulti

Con la maggiore età il ragazzo lascia i servizi di neuropsichiatria infantile per quelli degli adulti, e per l'ADHD il passaggio è fragile. Un questionario a 18 centri regionali lombardi, con dati raccolti anni fa, ha trovato che il 28% aveva un protocollo di transizione. Dei 52 ragazzi diventati maggiorenni, poco più del 70% era seguito dal medico di base e solo tre dai servizi per adulti.

Il passaggio si prepara qualche anno prima con chi segue tuo figlio, verso i 16-17 anni. Per scegliere lo specialista c'è scegliere il neuropsichiatra giusto, e per quello che viene dopo ADHD negli adulti.

Che cosa puoi fare tu, adesso

Fallo sedere al tavolo quando si decide: il PDP, la cura, le regole della patente. La sua scarsa voglia è l'ostacolo più comune alle cure, e a quindici anni deve poter dire la sua.

Prima della patente parlane con chi lo segue e chiedi dei programmi di allenamento alla guida, che negli studi hanno ridotto collisioni e quasi collisioni. Costruite insieme agenda e promemoria, e guarda i compiti consegnati più dei voti: i trattamenti organizzativi migliorano materiali e tempi più delle pagelle.

Se ti dice che non serve cambiare niente, sappi che a questa età è una risposta frequente. Parti da una cosa sola che vorrebbe diversa lui, anche piccola, e costruisci da lì.

Se lo vedi chiuso o cupo per settimane, chiediglielo apertamente e parlane con il medico. Comincia a preparare il passaggio ai 18 anni verso i 16-17, con calma.

Per il resto, le pagine vicine: ADHD nei bambini, ADHD e ansia, ADHD e sonno, ADHD e scuola.

Fonti

Quello che c'è scritto qui sopra poggia sui lavori elencati sotto. I link portano agli articoli originali; per ciascuno è indicato se il testo completo è liberamente accessibile.

Letteratura scientifica

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• Reale L., Costantino M. A., Sequi M., Bonati M. (2018). Transition to Adult Mental Health Services for Young People With ADHD. Journal of Attention Disorders, 22(6), 601-608. Centri lombardi: il 28% con un protocollo di passaggio; dei 52 diciottenni, tre arrivati ai servizi per adulti. Testo completo a pagamento.

Norme e documenti

• Ministero dell'Istruzione e del Merito, Direttiva ministeriale 27 dicembre 2012, Strumenti d'intervento per alunni con bisogni educativi speciali e organizzazione territoriale per l'inclusione scolastica. Paragrafo 1.1: i disturbi evolutivi specifici comprendono quelli dell'attenzione e dell'iperattività. Paragrafo 1.3: si estendono a tutti gli alunni con bisogni educativi speciali le misure previste dalla Legge 170.
• Ministero dell'Istruzione, Circolare ministeriale n. 8 del 6 marzo 2013, Strumenti di intervento per gli alunni con bisogni educativi speciali (BES). Il PDP è deliberato dal consiglio di classe e firmato da dirigente, docenti e famiglia.
• Legge 8 ottobre 2010, n. 170, articolo 1. Riconosce dislessia, disgrafia, disortografia e discalculia; l'ADHD non è fra i disturbi nominati.
• NICE, Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), aggiornata il 13 settembre 2019. Raccomandazioni 1.5.5, 1.5.13 e 1.5.14: partecipazione di un familiare o di un amico alle discussioni sulla cura, farmaco dopo gli adattamenti ambientali, terapia cognitivo-comportamentale per chi ha ancora sintomi pesanti.